Form MR No.

Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Nama Perusahaan : PT. MB. RIZKY SUKSES

Nama Pekerjaan : Pelaksana Konstruksi
No. IUJP :
No. SKT : No.0321/SKT-01/DMT/2014
Terdaftar di : Direktorat Jenderal Minyak & Gas

1. BAGIAN 1 - KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1. Komitmen K3 Melalui Kepemimpinan
a) Bagaimana Para Senior Manager terlibat secara pribadi dalam manajemen K3?
1. Senior Management (DIrektur) terlibat secara langsung membuat kebijakan tentang K3LH
(lampiran Section 2.1)
2. Me- review semua program dan merencanakan program tahunan K3LH ( lampiran section
1)

b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ?

- Ya, sebagai bukti adalah semua hse policy dibuat dan ditanda-tangani oleh direktur
(lampiran 2.1)

c) Bagaimana anda mempromosikan budaya yang Positif terhadap masalah-masalah K3 ?

- Melakukan management tour dan management meeting (lampiran section 1)

BAGIAN 2 : TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI

2.1. Kebijakan dan Dokumen K3
a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan K3 ? Ya Tidak jika Ya, Lampirkan.

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3 dalam
Organisasi anda ?
- Yang memikul tanggung jawab secara keseluruhan adalah direktur (lampiran 2.1)

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawan bekerja ?
- Project manager adalah orang yang bertanggung jawab dalam memastikan semua kebijakan
tentang K3LH dilakukan
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

2.2. Tersedianya Pernyataan bagi Kebijakan Karyawan

a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan
kepada semua karyawan anda ?
- Melakukan sosialiasi semua kebijakan ke seluruh karyawan (lampiran section 2.1)
- Menempel pada notice board (lampiran section 2.1)
- Menempel di dinding kantor (lampiran section 2.1)

b) Pengaturan apa yang anda punya untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan - perubahan
kebijakan ?
- Melakukan sosialisasi terhadap karyawan dan menempel pada notice board

BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.1. Organisasi Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimana Keterlibatan manajemen dalam aktivitas aktivitas K3, Penetapan dan Pemantauan ?
- Management terlibat dalam hse management meeting ( lampiran section 1)

b) Apaka anda punya organisasi Keselamatan ? Ada Tidak.

Kalau ada, tunjukan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab (Lampiran 3.1)
c) Bagaimana Struktur Perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3 secara
efektif ?
Lampiran (3.1)

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan anda untuk rapat-rapat komunikasi K3 ?

PT. MBRS mempunyai program untuk mengkomunikasikan program K3LH diantaranya :

- HSE induction
- Toolbox meeting
- Monthly HSE meeting
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

- Booklet

3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manager / Pengawas / Petugas Senior Lapangan /

Penasihat K3
Apakah para manager dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3 sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan
K3 ?
Sudah Belum

Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan In house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
- HSE Plan
- Matrix Training

3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3 Umum

a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa Karyawan
mempunyai Pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu up to date?
- PT. MBRS melakukan inhouse training (ex: scaffolding, Defensive driving, PPE) dan memastikan
bahwa untuk level pengawas telah di trainingkan sesuai dengan tipe pekerjaan masing-masing
- Induction Program
- Prosedur bekerja di workshop (safe working at workshop)

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan
subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3 anda.
- [Link] mempunyai HSE Booklet (lampiran section 6.1c) dan prosedur sub-kontraktor
(lampiran section 3.3b)

BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3 Umum (Sambungan)
c) Pengaturan apa yang dibuat oleh perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi intruksi dan menerima Informasi mengenai bahaya
spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang anda berikan untuk memastikan bahwa
semua karyawan mengetahui semua persyaratan persyaratan Perusahaan.
- [Link] mempunyai HIRADC (hazard identification risk assessment & determining control)
meliputi semua kegiatan pekerjaan perusahaan.
- Inhouse training
o DDT (lampiran section 6.1c)
o PPE (lampiran section 4.4)
o Scaffolding erection (lampiran
.
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

d) Pengaturan apa yang dibuat oleh perusahaan anda untuk memastikan bahwa Pengetahuan K3
karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan In-house berikan rincian
pelatihan materi?

See 3.3 point C

3.4. Pelatihan Khusus

a) Bagaimana Anda Telah mengidentifikasi Lokasi didalam operasi Anda dimana pelatihan khusus
diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari
Pelatihan?

Matrix Training (lampiran section 3.2)

b) Jika Suatu Pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi ?

-MSDS (lampiran section 4.3)

-HIRADC Procedure ( lampiran section 4.1)

BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.5. Karyawan yang mempunyai kemampuan K3 Pelatihan Tambahan
Apakah Perusahaan anda mempekerjakan staff yang memliki qualifikasi K3 yang ditujukan untuk
memberikan Pelatihan yang lebih dari sekedar Persyaratan dasar ? Ya Tidak
Format Kualifikasi Keselamatan mana yang dipunyai oleh staff anda ? Jelaskan

See lampiran section 3.5

3.6. Penilaian mengenai kesesuaian Subkontraktor / Perusahaan lain

a) Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan K3 ?
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Catatan K3 Subkontraktor dan Perusahaan-perusahaan yang anda Kontrak.

Lampiran 3.6

b) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda ?

Lampiran 3.6

c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar dibawah ini telah dipenuhi dan diperiksa
?? Pelatihan Keselamatan bagi Karyawan yang bekerja.
?? Proses Penerimaan karyawan yang akan bekerja Untuk Proyek Anda.
?? Karyawan Memahami Komitmen, Kebijakan, Tujuan dan Standar Perusahaan.
?? Rencana berhubungan dengan Subkontraktor ? Kalau ada ?

Lampiran 3.6

d) Tolong disediakan nama-nama Subkontrator utama, Pada saat ini, jika diketahui.

- PT. Faza Aulia Tekhnik non destructive test

BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.7. Standar
a) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut harus dipenuhi?

HSE Manual (lampiran section 1)

b) Bagaimana caranya Anda memastikan standar ini dipenuhi dan diperiksa ?

- Internal audit (lampiran section 7.1 HSE audit & inspection)

- Management review (lampiran section 6.2 HSE communication)

c) Bagaimana Anda mengenali standar standar industri dan aturan baru yang mungkin berlaku bagi
aktivitas anda ?

Prosedur identifikasi dan evaluasi peraturan & perundangan (lampiran section 3.7)
d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar ?
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Ya, [Link] mempunyai prosedur Measurement & Improvement

e) Buatlah daftar buku panduan K3 Anda. Kirimkan copy yang terbaru.

See lampiran section 1.1

BAGIAN 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi,
dan mengurangi bahaya dan dampak ?

-Prosedur Hiradc dan implementasi

4.2. Paparan terhadap Pekerja

Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerjaan Anda Terhadap bahan kimia dan unsur -
unsur fisik?

[Link] mempunyai program untuk mensosialisasikan penanganan bahan kimia yang terkandung
dalam semua bahan yang digunakan, merujuk dengan MSDS yang dikeluarkan oleh vendor.

4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana Pekerja Anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi dsb. Dalam pekerjaan mereka?

[Link] mengadakan toolbox meeting (sebelum melakukan pekerjaan) dan safety talk
(weekly) untuk mengkomunikasikan setiap bahaya yang dapat muncul dari setiap pekerjaan

Melakukan pengujian tingkat kebisingan dan kelembapan pada workshop dan kantor [Link]
(lampiran section 4.2)

4.4. Personal Protective Equipment

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian Protective
Equipment dan pakain kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus?

Prosedur PPE

b) Apakah anda menyediakan Personnel Protective Equipment (PPE) yang sesuai untuk karyawan
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Anda ? Berikan daftar PPE Untuk lingkup kerja ini?

Matrix PPE ( lampiran 4.4 point a)

c) Apakah anda memberikan Pelatihan mengenai cara menggunakan PPE? Jelaskan materi pelatihan
dan setiap tindak lanjutnya

Training PPE ( see lampiran 4.4)

d) Apakah anda mempunyai Program untuk memastikan bahwa PPE digunakan dan dijaga ?

PPE inspection (see lampiran 4.4)

BAGIAN 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.5. Penanganan Limbah ( Waste Management )
a) Sistem apa yang ada untuk idenfitikasi, Klasifikasi, Pengurangan dan Penanganan limbah?

Waste Management Procedure (penanganan Limbah) see lampiran 4.5

b) Berapa Jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi
$50,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah (Jika Ada) ?

c) Apakah anda Mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah? Ya Tidak

d) Apakah anda Mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak? Ya Tidak
e) Apakah anda Mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan ? Ya Tidak
f) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.
See lampiran 4.5 environment equipment list

g) Siapa orang yang berwenang untuk mengkordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan
pengalamannya ?

HSE Coordinator (see lampiran section 3.5 hse qualification staff)

4.6. Kesehatan Industri (Industrial hygiene)

a) Apakah anda mempunyai program kesehatan industry? Ya Tidak
Kalau ada, apa saja yang ada di dalamnya?
- Medical check up policy
- Medical health plan

b) Apakah anda mempunyai penilaian resiko, atau usaha serupa untuk mengidentifikasikan bahaya di
tempat kerja? Jelaskan Proses ini .
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

HIRADC ( see lampiran 4.1)

c) Jika anda mendatangkan bahaya/zat berbahaya di tempat kerja jelaskan proses yang akan Anda
gunakan untuk mendokumentasikan dan mengatasinya.
- Prosedur penyimpanan material berbahaya
4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras
Apakah anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi anda?
Kalau demikian, Apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?

Ya, [Link] mempunyai kebijakan Drugs & Alcohol dan telah melakukan random test kepada
beberapa karyawan. (see lampiran 4.7)

BAGIAN 5 : PLANNING AND PROCEDURES

5.1. Buku Panduan K3 dan Operasi
Apakah Anda mempunyai buku panduan K3 atau mempunyai buku panduan operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan K3 yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3 dan aturan keselamatan kerja yang
disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding), alat pengangkat, alat-alat
berat, bejana tekan atau penggalian? Ya Tidak
Jika jawabannya Ya, Lampirkan copy dari dokumen pendukung.
Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3 anda?

See lampiran 5.1

5.2. Pengawasan Perawatan Peralatan

Bagaimana Anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di wilaya kerja Anda, Lokasi,
atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan,dinspeksi,
diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi yang baik?

Lampiran 5.2 Prosedur repair & maintenance

5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?

Traffic Procedure ( see lampiran)

BAGIAN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Manajemen K3 dan Pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
a) Pengaturan apa yang di punyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan Pemantauan Kinerja K3?
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

HSE objective, targer dan program (see lampiran)

b) Kriteria Kinerja seperti apa yang digunakan dalam Perusahaan Anda ; berikan contoh?

- Fatality
- LTI
- First Aid
- Property damage
- Fire Case

c) Pengaturan apa yang di punyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dari temuan dari
pengawas dan pemantauannya kepada:

i ) Base Management Anda?

Plan Task Observation

ii) Karyawan Lapangan?

Anomaly Report

d) Pernahkan Perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3? Sudah
Belum
6.2. Program Keselamatan
a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda Sendiri? Ya Tidak
Jelaskan Frekuensi, Peserta dan topiknya.

Lihat lampiran 6.2

b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya
Tidak

[Link] memberikan penghargaan terhadap karyawan yang melakukan pelaporan bahaya (PTO &
Anomaly card) dengan aktif ( lihat lampiran )

6.3. Insiden / Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan dan Pemberitahuan Larangan yang
bersifat Hukum
Pernahkan Perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
inciden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang
berwenang dalam K3, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkirakan di bawah undang-undang
K3 selama lima tahun terakhir ini? Pernah Tidak
Jika jawaban Anda pernah, berikan rinciannya.

BAGIAN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.4. Catatan Kinerja K3
a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima tahun terakhir?

Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini :

?? Jumlah korban ?? Restricted Work Day Case

 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

?? Lost Time Injuries ?? Fatal Accident Rate

?? Kasus kehilangan hari kerja ?? Lost Time Injury Frequency
?? Kasus tindakan medis ?? Total Recordable Incident Rate for each
year

Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan? Lihat lampiran
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan? Lihat lampiran
d) Setiap berapa lama kinerja K3 Anda ditinjau? By whom? Lihat lampiran
6.5. Investigasi dan Pelaporan Insiden
a) Apakah Anda mempunyai Prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian,
berbahaya, atau penyakit di tempat kerja? Ya Tidak

b) Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain,
dikomunikasikan kepada karyawan Anda?
Sosialiasi dengan menempel di HSE notice board dan sosialisasi action plan pencegahan dari
kecelakaan tersebut (lihat lampiran)
c) Apakah pelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan? Ya Tidak
d) Sediakan copy dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir. Lihat lampiran
BAGIAN 7 : AUDIT DAN PENINJAUAN
a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3 ? Ya Tidak
b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang
tidak aman dan kualifikasi untuk auditor? (lihat lampiran) 7.1
c) Apakah Rencana K3 perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ? Ya Tidak
Bidang auditing mana yang dicakup? (lihat lampiran )
d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan
menindaklanjuti hasil audit? (lihat lampiran)

BAGIAN 8: MANAJEMEN K3 CIRI TAMBAHAN

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan
dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan.
PT. MBRS telah mendaftarkan ke dinas tenaga kerja tentang Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan kerja (P2K3)

b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan K3 lain yang dicantumkan di dalam
tanggapan anda terhadap kuesioner.
[Link] menjalankan SMK3 sesuai yang di wajibkan oleh pemerintah berdasarkan PP no.50 tahun
2012 tentang penerapan SMK3.

BAGIAN 9: PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Apakah anda mempunyai rencana tanggap darurat Ya Tidak
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Berikan daftar prosedurnya.

Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.

Lihat Lampiran section 8 (Prosedur, ERP team chart dan Simulasi)

 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 1: Kepemimpinan dan Komitmen
Kemampuan karyawan dan pelatihan K3 : Item 3(3) (a) (d)
Tidak ada komitmen dari Disiplin K3 Bukti keterlibatan aktif Bukti dari budaya K3 yang
senior management didelegasikan kepada senior management positif di kalangan senior
line managers tidak dalam aspek aspek K3 management dan pada
ada keterlibatan semua tingkat
langsung oleh senior
management

BAGIAN 2: Tujuan-tujuan kebijakan dan strategi

Dokumen-dokumen dan ketersedian Kebijakan K3 : Items 2(1) and 2(2)
Pernyataan kebijakan ada, Pernyataan kebijakan Kebijakan K3 Kebijakan dengan
tapi tanggung jawab terhadap ada dengan tanggung menetapkan tanggung tanggung jawab yang
K3 tidak jelas jawab terhadap K, tapi jawab terhadap K3 mantap dan bisa dipercaya
tidak dalam dokumen dalam bahasa yang ; disebarluaskan kepada
yang disebarlusakan mudah dimengerti, tapi semua karyawan ; dan
tidak disebarluaskan bisa dilihat di papan
pengumumam

BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, standar dan Dokumentasi

Program komunikasi dan rapat-rapat K3 : Item 3(1)
Tidak ada keterlibatan Keterlibatan dan Keterlibatan dan Keterlibatan dan komitmen
maupun komitmen komitmen Management komitmen Management Management terhadap K3
management terhadap terhadap K3 hanya terhadap K3 secara secara teratur, Rapat-rapat
aktivitas K3 pada peristiwa khusus, teratur. Rapat-rapat K3 K3 diadakan secara teratur
begitupun rapat-rapat diadakan secara teratur dan karyawan diserahi
K3 secara periodik pada tingkat topik untuk dibahas secara
management dan bergantian
supervisor
Pelatihan staff K3: Item 3(2)
Tidak ada pelatihan K3yang Pelatihan K3 diadakan, Pelatihan K3 diadakan Pelatihan K3 diadakan dan
diadakan tapi tidak dilaksanakan dan dilaksanakan tapi dilaksankan secara penuh
hanya untuk staff terhadap semua staff yang
terbatas terlibat dalam pekerjaan
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 3: Organisasi tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi (Lanjutan)
Kemampuan karyawan dan pelatihan K3 : Item 3(3) (a) (d)
Tidak ada program Program resmi Program resmi Program resmi K3
resmi diadakan untuk mengenai K3 diadakan dibuat dan dilaksanakan
memperbarui dan dilaksanakan untuk untuk karyawan dan
pengetahuan karyawan karyawan dan karyawan karyawan baru. update
mengenai K3, Instruksi baru. Lakukan update employee knowledge
lisan mengenai terhadap pengetahuan on HSE. Lakukan
prosedur perusahaan K3 karyawan. Buku update terhadap
diberikan kepada pegangan karyawan pengetahuan K3
karyawan baru. Buku disediakan dan karyawan. Buku
orientasi disediakan tapi supervisor menjelaskan pegangan karyawan
tidak ada orientasi dan disediakan dan
tempat kerja oleh mendemonstrasikan supervisor menjelaskan
supervisor pekerjaan karyawan dan
baru. mendemonstrasikan
pekerjaan karyawan
baru dengan : tindak
lanjut observasi pada
pekerjaan karyawan
baru juga disertakan.
Supervisor telah
menerangkan padanya
cara cara yang aman
dan tugas-tugas darurat.
Pelatihan khusus : Items 3(4) (a) and (b) and 3(5)
Tidak diadakan Pelatihan Khusus K3 Pelatihan khusus K3 Pelatihan khusus K3
pelatihan khusus K3 diadakan tapi tidak diadakan dan diadakan secara teratur.
dilaksanakan dilaksanakan Masa pelatihan kembali
juga diadakan. Tenaga
Profesional K3 juga
dipekerjakan
Subkontraktor : Item 3(6) (a) (c)
Tidak diadakan Program penilaian dan Program penilaian dan Program penilaian dan
penilaian subkontraktor standar untuk standar untuk standar untuk
subkontraktor diadakan, subkontraktor diadakan subkontraktor diadakan
meliputi bidang terbatas dan dilaksanakan dan dilaksanakan
saja tapi belum secara penuh. Tersedia
dilaksanakan juga jaminan kualitas
dalam kepatuhan. and
fully implemented
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Standar Kinerja K3 : Items 3(7) (a) (c)

Tidak tersedia standar Standar kinerja K3 Standar kinerja K3 Standar kinerja K3
kinerja K3 diadakan hanya untuk diadakan dan tunduk diadakan dan tunduk
tujuan terbatas atau kepada standar aturan kepada standar aturan
sebagian dan hanya industry setempat industry setempat dan
tunduk kepada standar global
aturan industry
setempat

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Penilaian bahaya dan dampak : Item 4(1)
Sistem K3 perusahaan Sistem K3 perusahaan Sistem K3 perusahaan Sistem K3 perusahaan
tidak menyertakan memberi acuan kepada menyertakan metoda mempunyai satu set
penilaian bahaya dan kebutuhan untuk menilai untuk penilaian bahaya metoda komprehensif
dampak bahaya dan dampak dan dampak besar. untuk penilaian semua
tapi tidak mempunyai bahaya dan efek K3 dan
struktur yang menggunakannya pada
komprehensif untuk semua kontrak dengan
dilaksanakan. dokumentasinya.
Exposure Pekerja : Item 4(2)
Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
secara aktif memberitahu pekerja metoda resmi untuk seperangkat metoda
memberitahu pekerjaan mengenai bahaya yang memantau paparan untuk memonitor
maupun memantau mungkin mengancam tehd bahaya besar paparan terhadap bahay
exposure mereka tapi hanya yang bisa diperkirakan
memantau paparan (berhubungan dengan
secara acak metoda penilaian
bahaya dan
dampaknya) dan
mengenakannya pada
semua kontrak
Bahaya yang potensial (bahan kimia, ancaman biologis dan fisik seperti kebisingan, radiasi, uap, uap
bahan bakar, suhu yang ekstrim, dsb.) : Item 4(3)
Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan Perusahaan menyimpan
membuat ketentuan menyediakan informasi membagikan informasi database mengenai sifat
khusus untuk bagi pekerja di tempat kepada perorangan di sifat dari semua
memberitahu pekerja kerja mengenai sifat tempat kerja pada saat bahaya yang potensial
mengenai sifat-sifat sifat bahaya yang mereka mulai terlibat ditemukan di dalam
bahaya yang potensial potensial tapi tidak ada dilapangan kontraknya dan
tindak lanjut yang aktif mempunyai metoda
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

penyebaran informasi
kepada semua personil
serta melatih pekerjanya
dalam menanganinya,
dsb.
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Pengaruh (sambungan)
Personal protective equipment : Item 4 (4)
PPE dasar disediakan Persyaratan- Persyaratan- Prosedur untuk menilai
bagi karyawan tapi tidak persyaratan PPE dinilai persyaratan PPE dinilai semua persyaratan
ada prosedur secara formal tapi secara formal dengan tersedia, memonitor dan
perusahaan untuk hanya sedikit usaha pemeriksaan spot mengharuskan
menilai kebutuhan yang dilakukan untuk dalam pemakaiannya pemakaian dan
individu memastikan pemakaian penggantian. Inventory
yang benar cadangan dimonitor,
selalu dipertahankan di
atas tingkat kebutuhan.
Latihan penggunaanya
diadakan di mana perlu.
Penanganan Limbah : Item 4(5)
Perusahaan tidak Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
mempunyai metoda prosedur umum untuk prosedur formal untuk prosedur formal untuk
formal untuk mengawasi pembuangan limbah pembuangan limbah penanganan limbah
limbah dari masing-masing (termasuk identifikasi,
kategori tapi tidak minimisasi, dan
membuat ketentuan klasifikasi ), yang secara
untuk mengurangi aktif berusaha
dampak lingkungannya. mengurangi dampak
lingkungan
Kesehatan Industri : Items (4) (6)
Tidak ada kebijakan Kibajakan dasar ada, Kebijakan ada dan Kebijakan yang
kesehatan industri tapi tidak diberlakukan mengenali bahaya tapi mengatur operasi untuk
tidak ditindaklanjuti mengurangi dampak
terhadap kesehatan
manusia tersedia,
menjadikan tempat kerja
bebas dari masalah
kesehatan yang
dikenali
Minuman keras dan obat-obatan : Item 4 (7)
Tidak ada kebijakan Kebijakan mengenai Kebijakan mengenai Kebijakan mengenai
tertulis mengenai minuman keras obat- minuman keras dan obat-obatan dengan
minuman keras dan obatan tersedia, tapi obat-obatan tanggung jawab dan
obat-obatan tidak dalam bentuk menyertakan tanggung akuntabilitas yang jelas,
dokumen yang jawab dan akuntabilitas, dan klausul disiplin
disebarluaskan dan disebarluaskan didistribusikan kepada
semua karyawan ; dan
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

bisa dibaca di papan

pengumuman
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 5: Perencanaan dan Prosedur
Buku panduan K3 atau operasi : Item 5 (1) (a) and (b)
Tidak tersedia prosedur/ Prosedur/ buku Kontraktor telah menulis Kontraktor mempunyai
atau buku panduan K3 panduan K3 dasar prosedur/ buku panduan prosedur yang meliputi
tersedia K3 yang meliputi semua semua tindakan
oparasi berbahaya pencegahan/ buku
panduan K3,
persyaratan rencana K3
dengan sistim updating
dan penyebaran kepada
karyawan
Pengawasan dan pemeliharaan peralatan : Item 5 (2)
Tidak ada program yang Program tergantung dari Program tertulis yang Sebagai tambahan pada
rinci untu memastikan sumberdaya luar, yaitu menyatakan pedoman C, inspeksi berkala
pengawasan dan inspeksi perusahaan. pengawasan, tanggung dilakukan oleh top
pemeliharaan plant dan/ Inspeksi pengawasan jawab, frekuensi dan management atau oleh
atau peralatan peralatan hanya tindak lanjut sudah suatu tim spesialis
terbatas pada pekerja diberlakukan
lapangan
Penanganan Keselamatan Transportasi : Item 5 (3)
Tidak ada perhatian Pentingnnya Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
khusus yang diberikan keselamatan strategi penanganan strategi lengkap dan
pada keselamatan transportasi umum dengan seperangkat rencana
trasportasi sebagai diperhatikan, tapi hanya beberapa prosedur dan prosedur meliputi
daerah kegiatan diserahkan kepada untuk masalah kendaraan, pengemudi,
berbahaya manager bisnis inti/ komponennya sendiri dan penanganan
Supervisor untuk operasi
dilaksanakan secara
perorangan
BAGIAN 6: Pemantauan implementasi dan kinerja
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas : Items 6(1) (a) (d)
Sama sekali tidak ada Hanya pemantauan Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
sistim formal untuk kinerja K3 yang tidak sistem untuk memantau sistem yang
memantau kinerja K3 resmi/ insidental kinerja K3 di daerah komprehensif untuk
daerah penting memantau kinerja di
semua daerah dengan
feedback kepada
karyawan untuk
perbaikan dan telah
menerima tanda
penghargaan untuk
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

prestasinya
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 6: Pemantauan implementasi dan kinerja (sambungan)
Program Keselamatan : Item 6 (2) (a) (b)
Tidak ada program Safety meeting berkala Safety meeting Safety meeting
formal. hanya untuk operasi dilakukan dengan dilakukan secara teratur
khusus. jadwal teratur oleh dan karayawan diberi
supervisor atau wakil topik untuk dibahas
bagian keselamatan. secara bergiliran.
Incident yang berhubungan dengan hokum, kejadian berbahaya, tuntutan perbaikan dan pemberitahuan
pelarangan Items : 6 (3)
Lebih dari satu insiden Satu kali insiden besar Hanya kejadian- Tidak terjadi selama
besar dalam lima tahun selama lima tahun kejadian yang termasuk lima tahun terakhir.
terakhir. terakhir. dalam katagori insiden
kecil.
Catatan kinerja K3 (Perbadingan tingkat cidera ditahun terakhir dengan rata-rata tiga tahun
sebelumnya ) : Item 6 (4) (a) (d)
Kontraktor memberikan Rate tidak menjadi lebih Memperlihatkan Rate secara tepat terus
informasi yang kurang baik perbaikan rate yang membaik lebih dari 20
untuk menetapkan rate kecil % per tahun
atau kenaikan rate
Investigasi dan pelaporan Insiden : Item 6 (5) (a) (d)
Prosedur tersedia, tapi Prosedur tersedia, dan Prosedur tersedia, dan Seperti pada C, tapi
temuan - temuan tidak temuan temuan temuan temuan dengan tambahan detil
secara umum dikomunikasikan dikomunikasikan mengenai implikasi
dikomunikasikan. kepada personil kunci kepada semua untuk memperbaiki
hanya melalui memo karyawan melalui kinerja K3
internal perusahaan pemberitahuan khusus
atau media yang serupa persuahaan
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042a

Formulir Sistem Evaluasi Revisi :0

Manajemen K3 Kontraktor Tanggal : 1-Mar-14

Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 7: AUDIT dan Peninjauan
Auditing : Item 7 (1) (a) (d)
Proses audit hanya Dokumen-dokumen K3 Dokumen K3 Seperti C tapi sebagai
sepintas lalu dokumen perusahaan perusahaan tambahan menjelaskan
K3 tidak eksplisit menyertakan refrensi menyertakan rincian peranan management
mengenai auditing mengenai auditing tapi mengenai caranya dalam audit dan tindak
tidak ada rincian auditing akan lanjut pada item
spesifikasi mengenai dilaksanakan dengan tindakan
penjadwalan dan jadwal/ peliputan untuk
peliputan daerah-daerah penting
BAGIAN 8 : MANAJEMEN K3 Ciri Tambahan
Keanggotaan pada Asosiasi : Items 8 (1) and (2)
Tidak ada keanggotaan Perusahaan mempunyai Perusahaan merupakan Perusahaan adalah
keanggotaan pada anggota dari setidaknya peserta aktif dalam
sekurang-kurangnya satu asosiasi K3 setidaknya satu asosiasi
satu asosiasi tapi tidak K3
ada penekanan yang
diberikan pada K3
BAGIAN 9 : Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap Darurat
Tidak ada tanggap Hanya prosedur dasar. Prosedur darurat ditulis Prosedur darurat ditulis
darurat yang tertulis untuk scenario besar, untuk scenario besar,
seperti kebakaran/ seperti kebakaran/
ledakan, H2S, evakuasi, ledakan, H2S, evakuasi,
kebocoran bahan kebocoran bahan
beracun atau yang beracun atau yang
mudah terbakar serta mudah terbakar serta
darurat medis. Tidak darurat medis. Prosedur
ditetapkan perlunya didokumtasikan dalam
frekuensi latihan. Buku Pedoman
Prosedur Darurat yang
dibagikan secara luas.
Frekuensi pelaksanaan
latihan ditetapkan.
BAGIAN 10 : Informasi Khusus Mengenai Perusahaan
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042

CSMS Contractor Safety Revisi :0

Management System Tanggal : 1-Mar-14

Evaluasi Sistem Manajemen K3 Kontraktor (Resiko Tinggi)

Pra Qualifikasi Ringan Sitem Rating

Kontraktor :
Alamat :
Tanggal :
Kontrak Keselamatan Kontraktor :
Telepon :
Lingkari nomor yang paling baik mewakili evaluasi ini berdasarkan kriteria tujuan rating yang terlampir.

A B C D Subtotal Factor Total

BAGIAN 1 KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN 0 4 8 12 8 X1 8

SUBTOTAL

BAGIAN 2 TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGIS 0 4 8 12 8 X1 8

(a) Subtotal

BAGIAN 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER

DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

BAGIAN 3 ITEM 3 (1) 0 4 8 12 8

BAGIAN 3 ITEM 3 (2) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 ITEM 3 (3) (A) (D) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 ITEM 3 (4) (A) AND (B) AND 3 (5) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 ITEM 3 (7) (A) (C) 0 4 8 12 8
(b) Subtotal X1/6 7.3

BAGIAN 4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

BAGIAN 4 ITEM 4 (1) 0 4 8 12 8

BAGIAN 4 ITEM 4 (2) 0 4 8 12 8

BAGIAN 4 ITEM 4 (3) 0 4 8 12 8

BAGIAN 4 ITEM 4 (4) 0 4 8 12 8

BAGIAN 4 ITEM 4 (5) 0 4 8 12 8

BAGIAN 4 ITEM 4 (6) 0 4 8 12 8

BAGIAN 4 ITEM 4 (7) 0 4 8 12

SUBTOTAL X1/7 7.4

TOTAL RATING (SECT 1 SECT 9)

 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042

CSMS Contractor Safety Revisi :0

Management System Tanggal : 1-Mar-14

Lanjutan dari halaman (1)

SUBTOTAL (BAGIAN 1 BAGIAN 4)

A B C D Subtotal Factor Total

BAGIAN 5 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

BAGIAN 5 ITEM 5 (1) (A) AND (B) 0 4 8 12 8

BAGIAN 5 ITEM 5 (2) 0 4 8 12 8

BAGIAN 5 ITEM 5 (3) 0 4 8 12 8

SUBTOTAL X1/3 8

BAGIAN 6 PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN

KINERJA
BAGIAN 6 ITEM 6 (1) (A) - (D) 0 4 8 12 8

BAGIAN 6 ITEM 6 (2) (A) - (B) 0 4 8 12 8

BAGIAN 6 ITEM 6 (3) 0 4 8 12 8

BAGIAN 6 ITEM 6 (4) (A) (D) 0 4 8 12 8

BAGIAN 6 ITEM 6 (5) (A) (D) 0 4 8 12 8

(C) Subtotal X1/5 8

BAGIAN 7 AUDIT DAN PENINJAUAN 0 3 7 10 3

(D) Subtotal X1 3

BAGIAN 8 MANAJEMEN K3 CIRI TAMBAHAN 0 2 5 8 2

SUBTOTAL X1 2

BAGIAN 9 EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE 0 3 7 10 7

SUBTOTAL X1 7

TOTAL RATING (SECT 1 SECT 9)

 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-042

CSMS Contractor Safety Revisi :0

Management System Tanggal : 1-Mar-14

B. RINGKASAN

Nilai numenik di bawah ini adalah rating pemberatan yang dihitung di atas. Totalnya mewakili
angka keseluruhan untuk kontraktor.

TOTAL RATING 5.87 *)

DINILAI OLEH :

NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
TANGGAL TANGGAL

*) AGAR PESERTA LELANG DIKULAIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE, RATING TOTAL

HARUS SAMA DENGAN ATAU LEBIH DARI 58.7 UNTUK RESIKO TINGGI JIKA JUMLAH
PESERTA LELANG TIDAK MENCUKUPI, SELEKSI BISA DILAKUKAN DARI LIMA
PESERTA YANG MEMPUNYAI RATING TOTAL PALING TINGGI, ASALKAN FAKTOR
FAKTOR UTAMA DI SITU HARUS PALING TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN FAKTOR-
FAKTOR UTAMA PESERTA LELANG YANG LAIN.