FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Lena Rosida, [Link] 1 Nama XXXXXXXXXXXXXX
2 NIP 19710615 199702 2 002 2 NIP XXXXXXXXXXXXXX
3 Pangkat/[Link] Pembina Utama Muda, IV/c 3 Pangkat/[Link] XXXXXXXXXXXXXX
4 Jabatan Ketua Program Studi Pendidikan Dokter 4 Jabatan Lektor Kepala PS. Pendidikan Dokter
5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Unlam 5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Unlam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/ WAKTU
MUTU
1 Menyusun XXXXX - 0 Kegiatan 100 12 bulan
XXXXXXXXXXXX
2 - 0 Kegiatan 100 12 bulan
3 Melaksanakan perkuliahan pada Semester Genap Tahun Akademik 2015/2016 dan 1,00 0.5 3 Blok 100 12 bulan
Semester Ganjil Tahun Akademik 2016/2017
4 Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan skripsi/tugas akhir sebagai 1,00 1 1 semester 100 12 bulan
Pembimbing Utama (setiap bimbingan AK 1)
5 Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir sebagai Ketua Penguji (setiap kegiatan AK 1) 1,00 3 3 Mahasiswa 100 12 bulan
6 Mengembangkan bahan kuliah dengan membuat Modul (setiap buku ajar AK 5) 5,00 5 5 Modul 100 12 bulan
7 Hasil Pemikiran yang disimpan diperpustakaan (setiap jurnal AK 2) 2,00 3 2 Laporan 100 12 bulan
8 Melakukan Pengabdian pada Masyarakat 1,00 2 2 Kegiatan 100 12 bulan
9 Menjadi anggota organisasi profesi IDI (setiap keanggotaan AK 1) 1,00 1 1 Kegiatan 100 12 bulan
Banjarmasin, 04 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Lena Rosida, [Link] 1 Nama XXXXXXXXXXXXXX
2 NIP 19710615 199702 2 002 2 NIP XXXXXXXXXXXXXX
3 Pangkat/[Link] Pembina Utama Muda, IV/c 3 Pangkat/[Link] XXXXXXXXXXXXXX
4 Jabatan Ketua Program Studi Pendidikan Dokter 4 Jabatan Lektor Kepala PS. Pendidikan Dokter
5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Unlam 5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Unlam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/ WAKTU
MUTU
dr. Lena Rosida, [Link] XXXXXXXXXXXXXX
NIP 19710615 199702 2 002 NIP XXXXXXXXXXXXXX
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
kan Dokter
BIAYA
Rp 12,394,323,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
anuari 2016
l Yang Dinilai
kan Dokter
BIAYA
XXXXX
XXXXXX
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 November s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kualitas/ AK Kualitas/
Kuantitas/ Output Waktu Biaya Kuantitas/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyusun XXXXX - 0 Kegiatan 100 12 bulan 12,394,323,000 - 0 Kegiatan 85 12 bulan
2 XXXXXXXXXXXX - 0 Kegiatan 100 12 bulan 0 - 0 Kegiatan 85 12 bulan
Melaksanakan perkuliahan pada Semester Genap
3 Tahun Akademik 2015/2016 dan Semester Ganjil 0.5 3 Blok 100 12 bulan 0 0.5 3 Blok 85 12 bulan
Tahun Akademik 2016/2017
Membimbing dan ikut membimbing dalam
4 menghasilkan skripsi/tugas akhir sebagai 1 1 semester 100 12 bulan 0 1 1 semester 85 12 bulan
Pembimbing Utama (setiap bimbingan AK 1)
Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir sebagai
5 3 3 Mahasiswa 100 12 bulan 0 3 3 Mahasiswa 85 12 bulan
Ketua Penguji (setiap kegiatan AK 1)
Mengembangkan bahan kuliah dengan membuat
6 5 5 Modul 100 12 bulan 0 5 5 Modul 85 12 bulan
Modul (setiap buku ajar AK 5)
Hasil Pemikiran yang disimpan diperpustakaan
7 3 2 Laporan 100 12 bulan 0 3 2 Laporan 85 12 bulan
(setiap jurnal AK 2)
8 Melakukan Pengabdian pada Masyarakat 2 2 Kegiatan 100 12 bulan 0 2 2 Kegiatan 85 12 bulan
Menjadi anggota organisasi profesi IDI (setiap
9 1 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 1 Kegiatan 85 12 bulan
keanggotaan AK 1)
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 November s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kualitas/ AK Kualitas/
Kuantitas/ Output Waktu Biaya Kuantitas/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nilai Capaian SKP
Banjarbaru, 31 Oktob
Pejabat Penila
dr. Lena Rosida, M
NIP 19710615 19970
SI PENGHI NILAI
TUNGA CAPAIAN
Biaya N SKP
12 13 14
12,394,323,000 - -
0 - -
0 261.00 87.00
0 261.00 87.00
0 261.00 87.00
0 261.00 87.00
0 261.00 87.00
0 261.00 87.00
0 261.00 87.00
87.00
SI PENGHI NILAI
TUNGA CAPAIAN
Biaya N SKP
12 13 14
(Baik)
Banjarbaru, 31 Oktober 2016
Pejabat Penilai,
dr. Lena Rosida, [Link]
NIP 19710615 199702 2 002
-2-
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal
8 REKOMENDASI Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2017
PEJABAT PENILAI,
dr. Lena Rosida, [Link]
NIP 19710615 199702 2 002
10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
XXXXXXXXXXXXXX
NIP NIP XXXXXXXXXXXXXX
[Link] TANGGAL, 04 Januari 2017
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,
dr. Iwan Aflanie, Sp.F., [Link]., SH
NIP 19730914 199802 1 001
ORIENTASI PELAYANAN
UNSUR YG
NO URAIAN
DINILAI
1 2 3 4
Selalu dapat menyelesaikan tugas pelayanan sebaik-baiknya
1 dengan sikap sopan dan sangat memuaskan baik untuk
pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
Pada umumnya dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan
2 baik dan sikap sopan serta memuaskan baik untuk pelayanan
internal maupun eksternal organisasi
Adakalanya dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan
Orientasi
1 3 cukup baik dan sikap cukup sopan serta cukup memuaskan
Pelayanan
baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
Kurang dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan
4 sikap kurang sopan serta kurang memuaskan baik untuk
pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
Tidak pernah dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan
5 baik dan sikap tidak sopan serta tidak memuaskan baik untuk
pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
INTEGRITAS
UNSUR YG
NO URAIAN
DINILAI
1 2 3 4
Selalu dalam melaksanakan tugas bersikap jujur, ikhlas, dan
1 tidak pernah menyalahgunakan wewenangnya serta berani
menanggung resiko dari tindakan yang dilakukannya.
Pada umumnya dalam melaksanakan tugas bersikap jujur,
ikhlas, dan tidak pernah menya-lahgunakan wewenangnya
2
tetapi berani menang-gung resiko dari tindakan yang
dilakukannya.
Adakalanya/kadang-kadang dalam melaksanakan tugas
bersikap cukup jujur, cukup ikhlas, dan kadang-kadang
2 Integritas 3
menyalahgunakan wewenang-nya serta cukup berani
menanggung resiko dari tindakan yang dilakukannya.
Kurang jujur, kurang ikhlas, dalam melaksanakan tugas dan
4 sering menyalahgunakan wewenangnya tetapi kurang berani
menanggung resiko dari tindakan yang dilakukannya.
Tidak pernah jujur, tidak ikhlas, dalam melaksanakan tugas,
5 dan selalu menyalahgunakan wewenangnya serta tidak berani
menanggung resiko dari tindakan yang dilakukannya.
KOMITMEN
UNSUR YG
NO URAIAN
DINILAI
1 2 3 4
Selalu berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan
ideologi negara pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), dan rencana-rencana pemerintah
dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
1 berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau
golongan sesuai dengan tugas, fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi tempat
dimana ia bekerja.
Pada umumnya berusaha dengan sungguh-sungguh
menegakkan ideologi negara pancasila, UUD 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), dan rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya
2 secara berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau
golongan sesuai dengan tugas, fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi tempat
dimana ia bekerja.
Adakalanya berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan
ideologi negara pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), dan rencana-rencana pemerintah
dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
3 Komitmen 3 berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan kepen-
tingan kedinasan daripada kepentingan pribadidan/atau
golongan sesuai dengan tugas, fungsi, dan tanggung jawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi tempat
dimana ia bekerja.
Kurang berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan
ideologi negara pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), dan rencana-rencana pemerintah
dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
4 berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan
kepentingan kedinasan dari-pada kepentingan pribadidan/atau
golongan sesuai dengan tugas, fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi tempat
dimana ia bekerja.
Tidak pernah berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan
ideologi negara pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), dan rencana-rencana pemerintah
dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
5 berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau
golongan sesuai dengan tugas, fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi tempat
dimana ia bekerja.
DISIPLIN
UNSUR YG
NO URAIAN
DINILAI
1 2 3 4
Selalu mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau
peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa tanggung
1 jawab dan selalu mentaati ketentuan jam kerja serta mampu
menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara
yang dipercayakan kepadanya dengan sebaik-baiknya.
Pada umumnya mentaati peraturan perundang-undangan
dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa
2 tanggung jawab, mentaati ketentuan jam kerja serta mampu
menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara
yang dipercayakan kepadanya dengan baik.
Adakalanya mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau
peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa cukup
tanggung jawab, mentaati ketentuan jam kerja serta cukup
mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik
4 Disiplin 3
negara yang dipercayakan kepadanya dengan cukup baik,
serta tidak masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat
pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah selama
5 (lima) sampai dengan 15 (lima belas) hari kerja.
Kurang mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau
peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa kurang
tanggung jawab, mentaati ketentuan jam kerja serta kurang
mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik
4
negara yang dipercayakan kepadanya dengan kurang baik,
serta tidak masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat
pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah selama
16 (enam belas) sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kerja.
Tidak pernah mentaati peraturan perundang-undangan
dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa tidak
tanggung jawab, mentaati ketentuan jam kerja serta tidak
mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik
5
negara yang dipercayakan kepadanya dengan kurang baik,
serta tidak masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat
pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah lebih
dari 31 (tiga puluh satu) hari kerja.
KERJASAMA
UNSUR YG
NO URAIAN
DINILAI
1 2 3 4
Selalu mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,
bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta
1 menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia
menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.
Pada umumnya mampu bekerjasama dengan rekan kerja,
atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta
2 menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia
menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.
Adakalanya mampu bekerja-sama dengan rekan kerja, atasan,
bawahan baik didalam maupun diluar organisasi serta
5 Kerjasama 3 adakalanya menghargai dan menerima pendapat orang lain,
kadang-kadang bersedia menerima keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi keputusan bersama.
Kurang mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,
bawahan baik didalam maupun diluar organisasi serta kurang
4 menghargai dan menerima pendapat orang lain, kurang
bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah yang
telah menjadi keputusan bersama.
Tidak pernah mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,
bawahan baik didalam maupun di luar organisasi serta tidak
5 menghargai dan menerima pendapat orang lain, tidak bersedia
menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.
KEPEMIMPINAN
UNSUR YG
NO URAIAN
DINILAI
1 2 3 4
Selalu bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan
yang baik, kemampuan menggerakkan tim kerja untuk
1 mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah semangat
dan meng-gerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta
mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat.
Pada umumnya bertindak tegas dan tidak memihak,
memberikan teladan yang baik, kemampuan mengerakkan tim
kerja untuk men-capai kinerja yang tinggi, mampu menggugah
2
semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil keputusan dengan cepat dan
tepat.
Adakalanya bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan
teladan, cukup mampu mengerakkan tim kerja untuk mencapai
6 Kepemimpinan 3 kinerja yang tinggi, serta cukup mampu menggugah semangat
dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta
cukup mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat.
Kurang bertindak tegas dan terkadang memihak, kurang
mampu memberikan teladan yang baik, kurang mampu
mengerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi,
4
serta kurang mampu menggugah semangat dan menggerakkan
bawahan dalam melaksanakan tugas serta kurang mampu
mengambil keputusan dengan cepat dan tepat.
Tidak pernah mampu bertindak tegas dan memihak, tidak
memberikan teladan yang baik, tidak mampu mengerakkan tim
kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi, tidak mampu
5
menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam
melaksanakan tugas serta tidak mampu mengambil keputusan
dengan cepat dan tepat.
NILAI
ANGKA SEBUTAN
5 6
91 - 100 Sangat baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
50 ke bawah Buruk
NILAI
ANGKA SEBUTAN
5 6
91 - 100 Sangat baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
50 ke bawah Buruk
ANGKA SEBUTAN
5 6
91 - 100 Sangat baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
50 ke bawah Buruk
NILAI
ANGKA SEBUTAN
5 6
91 - 100 Sangat baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
50 ke bawah Buruk
NILAI
ANGKA SEBUTAN
5 6
91 - 100 Sangat baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
50 ke bawah Buruk
NILAI
ANGKA SEBUTAN
5 6
91 - 100 Sangat baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
50 ke bawah Buruk