BORANG PENDAFTARAN KHAS
R01
PESERTA PEREMPUAN (L / P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl
Nama Pemain : VANIDA CLARE TONY L
Alamat Pemain : KAMPUNG BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar
(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,
No. Surat Beranak : SB 021326 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 906/08 l
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________
No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD
No. K/P : 660204-12-5387
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN KHAS
R01
PESERTA LELAKI (L / P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl
Nama Pemain : FLICH JINSON L
Alamat Pemain : KAMPUNG TAMPASAK BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar
(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,
No. Surat Beranak : SB 058290 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 875/08 l
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________
No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD
No. K/P : 660204-12-5387
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN KHAS
R01
PESERTA LELAKI (L / P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl
Nama Pemain : BELLVIN TOINING L
Alamat Pemain : KAMPUNG BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar
(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,
No. Surat Beranak : SB 031893 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 861/08 l
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________
No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD
No. K/P : 660204-12-5387
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN PESERTA MSSM LELAKI (L / P)
BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN / SUKAN : BOLA BALING L R02
NAMA PASUKAN : SK BABAGON S
JERSI 1 JINGGA SELUAR 2 HITAM SETOKIN 1
WARNA JERSI PASUKAN
JERSI 2 SELUAR 2 SETOKIN 2
Bil Nama Pegawai Jawatan
01 RICKY STEPHAN JURULATIH
02 JACK P.V. JINIKOL PENGURUS PASUKAN
03 RAYNOLD UBING PENGADIL
04
05
No. Surat
Bil Nama Pemain No. Jersi Posisi
Beranak
01 ALPHON JUDIN
02 CALVEN JOANES
03 ALFREDO JUNIH
04 JASCHA JOSHUA JOSEPH
05 MOHD IZZRY B MAIR
06 IAN FERNANDO FREDOLINE
07 CHRISMICTIANUS MICHAEL
08 MCDILLON JOSEPH
09 MAXWELL SONNY
10
11
12
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar
_______________________ _______________________________________
Pengurus Pasukan Guru Besar / Penolong Kanan Ko-Kurikulum
Nama : Jack Primus Vinu Jinikol Nama : Dean Ganggut
No. K/P: 850103-12-5019 No. K/P: 560713 - 12 - 5555
Tarikh : 02 Februari 2012 Tarikh : 02 Februari 2012