PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
[Link]-Betung km.82, Desa Lais II,Lais, Musi banyuasin-Palembang-Sumatera selatan
LEMBAR INFORMED CONSENT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _________________________________________________________
Bukti diri/KTP : _________________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________________
Diagnosa : ______________________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lais, 20
Yang melakukan
tindakan Yang Membuat Pernyataan
_______________________
_________________________ _________________________
Petugas
Pasien/ keluarga pasien Saksi dari keluarga pasien
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
[Link]-Betung km.82, Desa Lais II,Lais, Musi banyuasin-Palembang-Sumatera selatan
LEMBAR INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: ___________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : _______________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _______________________________________________________________
Diagnosa : _______________________________________________________________
Nomor Rekam Medik : _______________________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lais, 20
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
_______________________
_________________________ _________________________
Petugas
Pasien/ keluarga pasien Saksi dari keluarga pasien
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
[Link]-Betung km.82, Desa Lais II,Lais, Musi banyuasin-Palembang-Sumatera selatan
LEMBAR INFORMED CONSENT PEMBERIAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosa : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________
Informasi berupa : ______________________________________________________
Isi (informasi, bagan, alur)
Menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan INFORMASI sebagaimana diatas yang saya beri
tanda tangan/paraf di kanan bawah, dan telah memahaminya
Lais, 20
Yang melakukan
tindakan Yang Membuat Pernyataan
_______________________
_________________________ _________________________
Petugas
Pasien/ keluarga pasien Saksi dari keluarga pasien