PNPM MANDIRI PERDESAAN
KECAMATAN TONGAS KABUPATEN PROBOLINGGO
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2014
PROSES MUSYAWARAH DESA
SERAH TERIMA (MDST)
1. Pembukaan.
2. Sambutan Kepala Desa.
3. Sambutan Fasilitator Kecamatan / UPK.
4. Laporan Pertanggungjawaban TPK.
a. Hasil pekerjaan/status kegiatan yang telah dilaksanakan (Realisasi dari
Rencana).
b. Kendala-kendala yang dihadapi selama pelaksanaan serta alternatif pemecahan
yang telah diambil (termasuk apabila ada tunggakan).
c. Penggunaan dana BOP dan dana Bantuan PNPM-MPd.
5. Penyampaian hasil pemantauan Tim Monitoring Desa.
6. Tanya jawab dan klarifikasi/penjelasan.
7. Bila pertanggungjawaban diterima forum maka dilakukan penyerahan semua hasil
pekerjaan kepada masyarakat yang diwakili oleh tokoh masyarakat.
8. Pembahasan rencana pemeliharaan.
9. Pembuatan berita acara Musyawarah Desa Serah Terima.
10. Penutup / Doa.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
PNPM MANDIRI PERDESAAN
KECAMATAN TONGAS KABUPATEN PROBOLINGGO
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA SERAH TERIMA KEGIATAN (MDST)
Berkaitan dengan pelaksanaan PNPM-Mandiri Perdesaan Tahun Anggaran 2014 di Desa
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo Propinsi Jawa Timur, maka pada
hari ini:
Hari dan Tanggal : ..
Jam : ..
Tempat : ..
Telah diselenggarakan Musyawarah Desa Serah Terima Kegiatan PNPM-Mandiri Perdesaan oleh
wakil-wakil dari Kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah:
A. Materi dan Topik
1. Laporan realisasi dari rencana kegiatan yang didanai PNPM MPd oleh Ketua TPK, meliputi
penjelasan tugas yang dilakukan oleh pelaku-pelaku PNPM MPd serta kendala yang
dihadapi.
2. Pertanggungjawaban semua pengeluaran keuangan yang digunakan untuk:
a. Bahan
b. Upah/Ongkos
c. Honor
d. Pinjaman kepada kelompok
e. Operasional dan lain-lain
3. Hasil Pemantauan Tim Monitoring Desa (Evaluasi terhadap hasil pekerjaan dengan tujuan
untuk memperbaiki kekurangan dari pelaksanaan kegiatan)
4. Pembahasan Rencana Pemeliharaan
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Nara sumber
Pimpinan Rapat : .. dari Ketua TPK
Sekretaris/Notulis : .. dari Sekretaris TPK
Nara Sumber : .. dari
.. dari
.. dari
Berita Acara MDST PNPM-MPd
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Desa Serah Terima Kegiatan PNPM MPd menyetujui serta memutuskan
beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa Serah Terima
Kegiatan PNPM MPd yaitu:
1. Forum sepakat untuk menerima / menolak *) terhadap laporan kegiatan Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) sebagaimana terlampir dengan memberikan/tidak memberikan catatan *) yaitu:
..
..
..
..
..
..
..
..
Keputusan diamil secara : Musyawarah mufakat/aklamasi/voting *)
2. Dokumen pelaksanaan kegiatan selanjutnya disimpan oleh Kepala Desa di Desa
Dokumen tersebut dapat diperiksa oleh siapapun dan kapanpun.
Dokumen yang dimaksud rinciannya sebagaimana terlampir dalam berita acara ini.
Keputusan diamil secara : Musyawarah mufakat/aklamasi/voting *)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 20.
Pemimpin Musyawarah/Ketua TPK Notulis / Sekretaris TPK
( . ) ( . )
Berita Acara MDST PNPM-MPd
Mengetahui,
Kepala Desa
( . )
Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari peserta Musyawarah Desa Serah Terima Kegiatan
Nama Alamat/Dusun Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
PNPM MANDIRI PERDESAAN
KECAMATAN TONGAS KABUPATEN PROBOLINGGO
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2014
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA SERAH TERIMA
Desa : ..
Hari dan Tanggal : ..
Tempat & Waktu : ..
No Nama Alamat RTM L/P Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
No Nama Alamat RTM L/P Tanda Tangan
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
46. 46.
47. 47.
48. 48.
49. 49.
50. 50.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
1. Penjelasan tugas yang telah dilakukan oleh pelaku-pelaku yang terlibat dan kendala-kendala
yang dihadapi:
a. Hasil pekerjaan / status pekerjaan yang dilaksanakan:
..
..
..
..
..
..
..
b. Kendala-kendala yang dihadapi selama pelaksanaan serta alternatif pemecahan yang
telah diambil:
..
..
..
..
..
..
..
2. Penyampaian hasil pemantauan Tim Monitoring Desa
.
.
.
.
.
.
.
3. Tanya Jawab
.
.
.
.
.
.
.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
4. Berdasarkan uraian/Laporan TPK, maka Laporan Pertanggungjawaban Dana TPK.
Status Catatan untuk Perbaikan
a. Tidak diterima
b. Diterima dengan Catatan
c. Diterima
5. Rencana Pemeliharaan
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
PNPM MANDIRI PERDESAAN
KECAMATAN TONGAS KABUPATEN PROBOLINGGO
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2014
NOTULEN
Desa : ..
Hari dan Tanggal : ..
Tempat & Waktu : ..
Hasil / Proses Pertemuan:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Berita Acara MDST PNPM-MPd
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
N o t u l i s,
( .. )
Berita Acara MDST PNPM-MPd