Scribd
Unggah
78 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal Pasien

Formulir rujukan internal digunakan untuk meminta konsultasi atau pemeriksaan lebih lanjut dari poli/unit lain untuk pasien, dan meminta balasan hasilnya. Formulir ini berisi informasi pasien, diagnosis, dan tindakan yang diminta serta ruang untuk memberikan umpan balik hasilnya.

Diunggah oleh

tiara
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
78 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal Pasien

Formulir rujukan internal digunakan untuk meminta konsultasi atau pemeriksaan lebih lanjut dari poli/unit lain untuk pasien, dan meminta balasan hasilnya. Formulir ini berisi informasi pasien, diagnosis, dan tindakan yang diminta serta ruang untuk memberikan umpan balik hasilnya.

Diunggah oleh

tiara
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

YTH, TS.
Poli/Unit

Berikut kamikirimkan pasien atas nama :


Nama pasien/[Link] :
[Link]/Umur :
Keterangan klinis/Diagnosa :

Mohon untuk dapat dilakukan :


Konsultasi/Konseling pemeriksaan EKG
Observasi Pemeriksaan USG
Nebulizer, dengan : Pemeriksaan mantoux
Hecting/Penjahitan Lain-lain
Pembersihan Luka (sebutkan)
Tindakan Lain :
(sebutkan)

Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut dibawah ini, Atas kerjasamanya, banyak terima kasih

Klangenan, .............................................

( )

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

YTH,TS
Poli/Unit

Berikut hasil yang kami dapatkan :

Saran,

Atas konsultasinya, banyak terima kasih


Klangenan, .................................................

( )

Anda mungkin juga menyukai