SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : RIKA MARIANA TANDILUTU [Link] / 19900329 201704 2 004
2. TempatTanggal Lahir : Toraja, 29 Maret 1990 Karpeg No. -
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CalonPegawaiNegeriSipil
6. Jabatan Struktural / :-
Fungsional : BidanPelaksana
7. Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi/Dept/Lembaga : POLINDES TOLOKIBIT WIL. UPTD PUSKESMAS MATANGA
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun /6 Bulan, 0 Tahun 0 Bulan,
Masa Kerja Seluruhnya 7 Tahun 0 Bulan
10. DigajiMenurut : PP NOMOR 30 TAHUN 2015 DENGAN GAJI POKOK
Rp. 1.866.000 (SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU
RUPIAH)
11. Alamat/TempatTinggal : DESA TOLOKIBIT
Menerangkandengansesungguhnyabahwa :
a. Disampingjabatanutama yang bersangkutanbekerjasebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar : Rp. ..Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda : Rp. ..Sebulan
c. MempunyaisusunanKeluargasebagaiberikut :
No NamaIstri/Suami/An TanggalLahir Hubungan Pekerjaan/ TanggalPerk
Ket
. akTanggungan (Umur) Keluarga Sekolah/Tidak awinan
1. Nazaruddin 14 Maret Suami TNI-AD 06/04/2015 Menanggung
1983
2. [Link] 02 Oktober Anak TidakBekerj BelumMeni Menanggung
ar 2016 a kah
d. Jumlahanakseluruhnya : 1 Orang (yang menjaditanggungantermasuk yang
tidakmasukdalamdaftargaji).
Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar
(palsu), sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-Undangyang berlaku,
danbersediamengembalikansemuapenghasilanyang telahsayaterima yang seharusnyabukanHakmiliksaya.
Mengetahui Banggai, 15Juni 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG MENERANGKAN
KAB. BANGGAI LAUT
dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME RIKA MARIANA TANDILUTU [Link]
NIP. 19671022 200003 1 003 NIP. 19900329 201704 2 004
SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertandatangandibawahini :
1. Naman / NIP. : ATIKA, [Link]/ 19900913 201704 2 001
2. TempatTanggalLahir : Kendari, 13 September 1990Karpeg No. -
3. JenisKelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CalonPegawaiNegeriSipil
6. Jabatan Struktural / :-
Fungsional : BidanPelaksana
7. Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur, II/c
8. PadaInstansi/Dept/Lembaga : POSKESDES BADUMPAYAN ,WIL. UPTD PUSKESMAS ADEAN
9. MasaKerjaGolongan : 8 Tahun /0 BulanMasaKerjaTambahan 0 Tahun 0 Bulan
MasaKerjaSeluruhnya 8 Tahun 0 Bulan
10. DigajiMenurut : PP NOMOR 30 TAHUN 2015 DENGAN GAJI POKOK
Rp. 1.866.000 (SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU
RUPIAH)
11. Alamat/TempatTinggal : DESA BADUMPAYAN
Menerangkandengansesungguhnyabahwa :
a. Disampingjabatanutama yang bersangkutanbekerjasebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar : Rp. ..Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda : Rp. ..Sebulan
c. MempunyaisusunanKeluargasebagaiberikut :
No NamaIstri/Suami/AnakT TanggalLahir HubunganK Pekerjaan/ TanggalPer
Ket
. anggungan (Umur) eluarga Sekolah/Tidak kawinan
1. Arwan dg Mananring 28 November Suami Honorer 15/11/201 Ditanggung
1978 4
2. [Link] 14Oktober 2015 Anak TidakBekerja BelumMe Ditanggung
nikah
d. Jumlahanakseluruhnya : 1 Orang (yang menjaditanggungantermasuk yang
tidakmasukdalamdaftargaji).
Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar
(palsu), sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-Undang yang berlaku,
danbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang seharusnyabukanHakmiliksaya.
Mengetahui Banggai, 15Juni 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG MENERANGKAN
KAB. BANGGAI LAUT
dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME ATIKA, [Link]
NIP. 19671022 200003 1 003 NIP. 19900913 201704 2 001
SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama / NIP : YATI.M, [Link] / 19880405 201704 2 010
2. TempatTanggalLahir : Taring, 05 April 1988 Karpeg No. -
3. JenisKelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CalonPegawaiNegeriSipil
6. Jabatan Struktural / :-
Fungsional : BidanPelaksana
7. Pangkat, Gol/Ruang :Pengatur, II/c
8. PadaInstansi/Dept/Lembaga : PUSTU BENTEAN ,WIL. UPTD PUSKESMAS MATANGA
9. MasaKerjaGolongan : 8 Tahun /0 BulanMasaKerjaTambahan 0 Tahun 0 Bulan
MasaKerjaSeluruhnya 8 Tahun 0 Bulan
10. DigajiMenurut : PP NOMOR 30 TAHUN 2015 DENGAN GAJI POKOK
Rp. 1.866.000 (SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU
RUPIAH)
11. Alamat/TempatTinggal : DESA BENTEAN
Menerangkandengansesungguhnyabahwa :
a. Disampingjabatanutama yang bersangkutanbekerjasebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar : Rp. ..Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda : Rp. ..Sebulan
c. MempunyaisusunanKeluargasebagaiberikut :
No NamaIstri/Suami/AnakTa TanggalLahir Hubungan Pekerjaan/ TanggalPerk
Ket
. nggungan (Umur) Keluarga Sekolah/Tidak awinan
1. IQRA H. MALILA 16 Mei 1987 Suami WIRASWASTA 09/07/2013 Ditanggung
d. Jumlahanakseluruhnya: 0 Orang (yang menjaditanggungantermasuk yang
tidakmasukdalamdaftargaji).
Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(palsu),
sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-Undang yang berlaku,
danbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang seharusnyabukanHakmiliksaya.
Mengetahui Banggai, 15 Juni 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG MENERANGKAN
KAB. BANGGAI LAUT
dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME YATI.M , [Link]
NIP. 19671022 200003 1 003 NIP. 19880405 201704 2 010