LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDA-

YAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 07/KEP/[Link]/2/2000
TANGGAL : 7 FEBRUARI 2000

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABKES TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan
gelar/ijazah :
1. Sarmud/Akademi/D3/D2 Ijazah 50 Semua jenjang
2. SLTA/Diploma 1 Ijazah 25 Semua jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat STTPL :
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
3. Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 5 Semua jenjang
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan Laboratorium Kesehatan
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Mengumpulkan Data Laporan 0.09 Penyelia
b. Mengolah data Laporan 0.09 Penyelia
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Mengumpulkan Data Laporan 0.045 Pelaksana Lanjtn
b. Mengolah data Laporan 0.035 Pelaksana Lanjtn
B. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium Kesehatn

5. Mengambil spesimen/sampel di lapangan secara :

a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.007 Pelaksana
b. Khusus 10 Spesimen/sampel 0.007 Pelaksana Lanjtn
6. Mempersiapkan pengiriman sampel/spesimen rujukan 10 Kali persiapan 0.007 Pelaksana
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas Kali pemasangan 0.001 Pelaksana
lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesi-
men/sampel secara :
a. Sederhana 10 Kali persiapan 0.007 Pelaksana
b. Khusus Kali persiapan 0.001 Pelaksana
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 Kali persiapan 0.007 Pelaksana
b. Khusus Kali persiapan 0.001 Pelaksana
10. Membuat sediaan 10 Sediaan 0.003 Pelaksana
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Kali Pembuatan 0.02 Pelaksana Lanjtn
12. Mewarnai sediaan 10 Kali pewarnaan 0.007 Pelaksana
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Kali pewarnaan 0.01 Pelaksana Lanjtn
14. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.005 Pelaksana Pemula
b. Khusus 10 Spesimen/sampel 0.002 Pelaksana
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi
dan pemeriksaan lingkungan secara :
a. Manual Kali ekstraksi 0.003 Pelaksana
b. Elektrik Kali ekstraksi 0.003 Pelaksana
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi Kali perlakuan 0.002 Pelaksana
dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara 10 Jenis pemeriksaan 0.002 Pelaksana Pemula
makroskopik dan atau organoleptik.

Page 1 of 31 Rinc. Kegiatan Pranata Labkes

 UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
1 2 3 4 5
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara 10 Jenis pemeriksaan 0.004 Pelaksana
elektrometri/setara.

19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara Sediaan 0.001 Pelaksana

mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan 10 Spesimen/sampel 0.002 Pelaksana Pemula
metode cepat.
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara 10 Jenis pemeriksaan 0.004 Pelaksana Pemula
reaksi/setara.
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.002 Pelaksana
titrasi/setara.
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 10 Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana
b. Kuantitatif/setara Jenis pemeriksaan 0.005 Pelaksana Pemula
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.001 Pelaksana
gravimetri / setara.
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
fotometri / setara.
a. manual 10 Jenis pemeriksaan 0.004 Pelaksana
b. otomatis 10 Jenis pemeriksaan 0.005 Pelaksana Lanjtn
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat 10 Spesimen 0.005 Pelaksana Lanjtn
penghitung sel darah otomatis.
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa 10 Jenis pemeriksaan 0.005 Pelaksana Lanjtn
gas darah / setara.
28. Melakukan emeriksaan sampel dengan gas analizer. Jenis pemeriksaan 0.002 Pelaksana Lanjtn
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana Lanjtn
biakan untuk identifikasi / setara.
30. Melakukan pemerksaan spesimen/sampel biakan Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana Lanjtn
angka kuman.
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana Lanjtn
tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.005 Pelaksana Lanjtn
uji kepekaan difusi/setara.
33. Melakukan pmeriksaan spesimen/sampel secara 10 Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana
hitung koloni/setara.
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana Lanjtn
penentuan sub tipis/setara.
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan 10 Jenis pemeriksaan 0.005 Penyelia
mikroba.
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara imuno- Jenis pemeriksaan 0.002 Pelaksana Lanjtn
difusi/setara.
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Kali pemeriksaan 0.001 Pelaksana
EIA / setara.
38. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Kali pemeriksaan 0.003 Pelaksana Lanjtn
FAT / setara.
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Kali pemeriksaan 0.007 Penyelia
RIA / setara.
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Kali pemeriksaan 0.02 Penyelia
elektroforesis / setara.
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.003 Pelaksana
TLC / setara.
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.02 Penyelia
GC / setara.
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.007 Penyelia
AAS / setara.
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara Jenis pemeriksaan 0.04 Penyelia
GCMS / setara.
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel di lapa- 10 Jenis pemeriksaan 0.007 Pelaksana
ngan secara sederhana.
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum 10 Spesimen/sampel 0.002 Pelaksana

Page 2 of 31 Rinc. Kegiatan Pranata Labkes

 UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
1 2 3 4 5
b. khusus 10 Spesimen/sampel 0.008 Pelaksana Lanjtn
C. Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan
penunjang laboratorium kesehatan.
1. Memeliharan peralatan laboratorium 10 Kali pemeliharaan 0.007 Pelaksana Pemula
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali pemeliharaan 0.007 Penyelia
3. Melakukan perbaikan peralatn laboratorium sderhana Alat 0.001 Pelaksana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi. Kali 0.001 Pelaksana Pemula
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi pengo 10 Laporan 0.007 Pelaksana
lahan air dan limbah.
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas ling- Laporan 0.002 Pelaksana Lanjtn
kungan.
7. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air Prototipe 0.12 Pelaksana Lanjtn
dan limbah.
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air Prototipe 0.04 Pelaksana Lanjtn
dan limbah.
9. Memusnahkan sisa sesimen/sampel dan bahan Laporan 0.001 Pelaksana
penunjang.
10. Memelihara, merawat hewan percobaan. Laporan harian 0.004 Pelaksana Pemula
11. Menyiapkan hewan percobaan. Kali persiapan 0.01 Pelaksana Lanjtn
12. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang 10 kali persiapan 0.007 Pelaksana Pemula
untuk pembuatan media/reagen/bahan biologis.
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Jenis reagen/bahan 0.002 Pelaksana
b. khusus Jenis reagen/bahan 0.007 Pelaksana Lanjtn
14. Membuat media untuk biakan kuman secara :
a. sederhana Jenis media 0.004 Pelaksana
b. khusus Jenis media 0.015 Pelaksana Lanjtn
15. Memelihara strain kuman. Strain 0.003 Pelaksana Lanjtn
16. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah. Laporan 0.004 Pelaksana
17. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 Pelaksana Lanjtn
18. Menerima dan atau menegluarkan peralatan / Laporan 0.003 Penyelia
bahan penunjang.
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan Laporan 0.002 Pelaksana Lanjtn
dan kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana. Alat 0.002 Pelaksana Lanjtn
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam Laporan 0.015 Penyelia
kota tntang teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota Laporan 0.05 Penyelia
tentang teknis kelaboratoriuman sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan Jam Pelajaran 0.007 Penyelia
tingkat dasar.
4. Mengajar praktikum pada pelatihan :
a. tingkat dasar. Jam Pelajaran 0.007 Penyelia
b. tingkat lanjut. Jam Pelajaran 0.007 Penyelia

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 12,5 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI Naskah 5 Semua jenjang
2. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yg tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan di
perpustakaan instansi yg bersangkutan :
a. Dalam bentuk buku Buku 7 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang

Page 3 of 31 Rinc. Kegiatan Pranata Labkes

 UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
1 2 3 4 5
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 8 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI Naskah 4 Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kese- Naskah 2 Semua jenjang
hatan yg disebarluaskan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan Naskah 2.5 Semua jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dibidang laboratorium
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang laboratoriumkesehatan :
1. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 7 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI Naskah 3.5 Semua jenjang
2. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium kese-
hatan yg tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku 3 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah 1.5 Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Naskah 1.5 Semua jenjang
dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan Bimbingan 0.02 Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah/Pe- 2 Semua jenjang
petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan doman
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Kali 5 Semua jenjang
laboratorium kesehatan.
II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PRANATA LABORA-
TORIUM KESEHATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang Laboratorium 2 Jam 0.04 Semua jenjang
Kesehatan Pelajaran
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan / kesehatan :
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium :
a. Sebagai pemrasaran Kali 3 Semua jenjang
b. Sebagai pembahas/moderator/narasmber Kali 2 Semua jenjang
c. Sebagai peserta Kali 1 Semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 Semua jenjang
C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang Labora-
torium kesehatan
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 Semua jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.75 Semua jenjang
2. Tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabfung Laboratorium Keshtn Tahun 0.5 Semua jenjang
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5 Semua jenjang
2. Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III Ijazah/gelar 3 Semua jenjang
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa dari peme-
rintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional / internasional Penghargaan 3 Semua jenjang
b. Provinsi Penghargaan 2.5 Semua jenjang
c. Kabupaten/kota Penghargaan 2 Semua jenjang

Page 4 of 31 Rinc. Kegiatan Pranata Labkes

LAPORAN HARIAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL : ([Link] (II/a), PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))
BULAN : TAHUN ..

NAMA : KAB/KOTA :
NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
[Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan Laboratorium
Kesehatan :
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Mengumpulkan Data Penyelia
b. Mengolah data Penyelia
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Mengumpulkan Data Pelaksana Lanjtn
b. Mengolah data Pelaksana Lanjtn
B. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium
Kesehatan :
5. Mengambil spesimen/sampel di lapangan scr:
a. Sederhana Pelaksana
b. Khusus Pelaksana Lanjtn
6. Mempersiapkan pengiriman sampel/spesimen Pelaksana
rujukan.
7. Memasang peralatan untuk pemantauan Pelaksana
kualitas lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana Pelaksana
b. Khusus Pelaksana
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. Sederhana Pelaksana

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 5 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Khusus Pelaksana
10. Membuat sediaan Pelaksana
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Pelaksana Lanjtn
12. Mewarnai sediaan Pelaksana
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pelaksana Lanjtn
14. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen / sampel secara :
a. Sederhana Pelaksana Pemula
b. Khusus Pelaksana
[Link] ekstraksi untuk pemeriksaan tok-
sikologi & pemeriksaan lingkungan secara :
a. Manual Pelaksana
b. Elektrik Pelaksana
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan Pelaksana
toksikologi dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Pemula
secara makroskopik dan atau organoleptik.
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
secara elektrometri/setara.
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana Pelaksana
secara mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Pemula
dengan metode cepat.
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Pemula
secara reaksi/setara.
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
secara titrasi/setara.
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara Pelaksana
b. Kuantitatif/setara Pelaksana Pemula
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
secara gravimetri / setara.
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 6 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dengan fotometri / setara.
a. manual Pelaksana
b. otomatis Pelaksana Lanjtn

26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan Pelaksana Lanjtn

alat penghitung sel darah otomatis.
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara Pelaksana Lanjtn
analisa gas darah / setara.
28. Melakukan emeriksaan sampel dengan gas Pelaksana Lanjtn
analizer.
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Lanjtn
secara biakan untuk identifikasi / setara.
30. Melakukan pemerksaan spesimen/sampel Pelaksana Lanjtn
biakan angka kuman.
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Lanjtn
biakan tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Lanjtn
secara uji kepekaan difusi/setara.
33. Melakukan pmeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
secara hitung koloni/setara.
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Lanjtn
secara penentuan sub tipis/setara.
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara Penyelia
penentuan mikroba.
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara Pelaksana Lanjtn
imunodifusi/setara.
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
secara EIA / setara.
38. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana Lanjtn
secara FAT / setara.
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Penyelia
secara RIA / setara.
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Penyelia
secara elektroforesis / setara.

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 7 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
secara TLC / setara.
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Penyelia
secara GC / setara.
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Penyelia
secara AAS / setara.
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Penyelia
secara GCMS / setara.
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel Pelaksana
di lapangan secara sederhana.
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum Pelaksana
b. khusus Pelaksana Lanjtn
[Link] penanganan peralatan dan bahan
penunjang laboratorium kesehatan.
1. Memeliharan peralatan laboratorium Pelaksana Pemula
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium Penyelia
sederhana.
3. Melakukan perbaikan peralatn laboratorium Pelaksana
sederhana.
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi. Pelaksana Pemula
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi Pelaksana
pengolahan air dan limbah.
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas Pelaksana Lanjtn
lingkungan.
7. Membuat komponen prototipe alat pengola- Pelaksana Lanjtn
han air dan limbah.
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan Pelaksana Lanjtn
air dan limbah.
9. Memusnahkan sisa sesimen/sampel dan Pelaksana
bahan penunjang.
10. Memelihara, merawat hewan percobaan. Pelaksana Pemula
11. Menyiapkan hewan percobaan. Pelaksana Lanjtn
12. Mempersiapkn peralatan & bahan penunjang Pelaksana Pemula

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 8 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
untuk pembuatan media/reagen/bhn biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Pelaksana
b. khusus Pelaksana Lanjtn
14. Membuat media untk biakan kuman secara :
a. sederhana Pelaksana
b. khusus Pelaksana Lanjtn
15. Memelihara strain kuman. Pelaksana Lanjtn
16. Memelihara organisme untuk pengolahan Pelaksana
air limbah.
17. Menguji mutu bhn penunjang scr sederhana Pelaksana Lanjtn
18. Menerima dan atau menegluarkan peralatan/ Penyelia
bahan penunjang.
19. Melakukn pencatatn & pelaporan persediaan Pelaksana Lanjtn
& kondisi peralatan & atau bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas
pemeriksaan.
1. Menguji alat secara sederhana. Pelaksana Lanjtn
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelabora-
toriuman.
1. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di dlm Penyelia
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain diluar Penyelia
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan Penyelia
tingkat dasar.
4. Mengajar praktikum pada pelatihan :
a. tingkat dasar. Penyelia
b. tingkat lanjut. Penyelia
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
kesehatan :
1. karya ilmiah hasil penelitian bdg kesehatan
yang dipublikasikan :

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 9 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI Semua jenjang
2. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dlm bidang kesehatan
yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan
di perpustakaan instansi yg bersangkutan :
a. Dalam bentuk buku Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Semua jenjang

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bdg laboratorium ke- Semua jenjang
sehatan yg disebarluaskan mll media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan Semua jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dibidang laborato-
rium kesehatan pada pertemuan ilmiah.
[Link]/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang laboratoriumkesehatan :
1. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI Semua jenjang
2. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yg tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Semua jenjang
dimuat dalam penerbitan

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 10 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
[Link] Pranata Laboratorium Kesehatan Semua jenjang
[Link] buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Semua jenjang
petunjuk teknis di bdg laboratorium kesehatan
[Link] teknologi tepat guna dibidang Semua jenjang
laboratorium kesehatan.
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PRANATA
LABORATORIUM KESEHATAN
[Link]/melatih yang berkaitan dibidang Semua jenjang
Laboratorium Kesehatan
[Link] seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan / kesehatan :

1. Mengikuti seminar / lokakarya / simposium :

a. Sebagai pemrasaran Semua jenjang
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber Semua jenjang
c. Sebagai peserta Semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua Semua jenjang
b. Sebagai anggota Semua jenjang
C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang
Laboratorium kesehatan
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif Semua jenjang
b. Anggota aktif Semua jenjang
2. Tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif Semua jenjang
b. Anggota aktif Semua jenjang
[Link] anggta tim penilai jabfung Laboratorium Semua jenjang
Kesehatan.
[Link] gelar kesarjanaan lainnya yg tidak
sesuai dengan bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV Semua jenjang
2. Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III Semua jenjang
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa dari peme-

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 11 of 31

 [Link] TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional / internasional Semua jenjang
b. Provinsi Semua jenjang
c. Kabupaten/kota Semua jenjang

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.

[Link] Pranata LabKes Terampil Page 12 of 31

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

Nama / Nip. : Kab/Kota :

Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

MASA PENILAIAN : .. S/D

BULAN
[Link]
NO SEMESTER I JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan Laboratorium
Kesehatan :
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah data
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah data
B. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium
Kesehatan :
5. Mengambil spesimen/sampel di lapangan scr:
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman sampel/spesimen
rujukan.
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi
14. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen / sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
[Link] ekstraksi untuk pemeriksaan tok-
sikologi & pemeriksaan lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara makroskopik dan atau organoleptik.
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara elektrometri/setara.
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana
secara mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
dengan metode cepat.
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara reaksi/setara.
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara titrasi/setara.
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara gravimetri / setara.
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
dengan fotometri / setara.

Page 13 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 BULAN
[Link]
NO SEMESTER I JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
a. manual
b. otomatis
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan
alat penghitung sel darah otomatis.
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
analisa gas darah / setara.
28. Melakukan emeriksaan sampel dengan gas
analizer.
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara biakan untuk identifikasi / setara.
30. Melakukan pemerksaan spesimen/sampel
biakan angka kuman.
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
biakan tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara uji kepekaan difusi/setara.
33. Melakukan pmeriksaan spesimen/sampel
secara hitung koloni/setara.
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara penentuan sub tipis/setara.
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara
penentuan mikroba.
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
imunodifusi/setara.
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara EIA / setara.
38. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara FAT / setara.
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara RIA / setara.
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara elektroforesis / setara.
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara TLC / setara.
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara GC / setara.
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara AAS / setara.
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara GCMS / setara.
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
di lapangan secara sederhana.
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum
b. khusus
[Link] penanganan peralatan dan bahan
penunjang laboratorium kesehatan.
1. Memeliharan peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium
sederhana.
3. Melakukan perbaikan peralatn laboratorium
sederhana.
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi.
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi
pengolahan air dan limbah.
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas
lingkungan.
7. Membuat komponen prototipe alat pengola-
han air dan limbah.
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan
air dan limbah.
9. Memusnahkan sisa sesimen/sampel dan
bahan penunjang.
10. Memelihara, merawat hewan percobaan.
11. Menyiapkan hewan percobaan.
12. Mempersiapkn peralatan & bahan penunjang
untuk pembuatan media/reagen/bhn biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
14. Membuat media untk biakan kuman secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Memelihara strain kuman.
16. Memelihara organisme untuk pengolahan

Page 14 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 BULAN
[Link]
NO SEMESTER I JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
air limbah.
17. Menguji mutu bhn penunjang scr sederhana
18. Menerima dan atau menegluarkan peralatan/
bahan penunjang.
19. Melakukn pencatatn & pelaporan persediaan
& kondisi peralatan & atau bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas
pemeriksaan.
1. Menguji alat secara sederhana.
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelabora-
toriuman.
1. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di dlm
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain diluar
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan
tingkat dasar.
4. Mengajar praktikum pada pelatihan :
a. tingkat dasar.
b. tingkat lanjut.
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
kesehatan :
1. karya ilmiah hasil penelitian bdg kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
2. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dlm bidang kesehatan
yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan
di perpustakaan instansi yg bersangkutan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
4. Tulisan ilmiah populer di bdg laboratorium ke-
sehatan yg disebarluaskan mll media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dibidang laborato-
rium kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang laboratoriumkesehatan :
1. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yg tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bdg laboratorium kesehatan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
laboratorium kesehatan.
JUMLAH UNSUR UTAMA

II UNSUR PENUNJANG
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang
Laboratorium Kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan / kesehatan :
1. Mengikuti seminar / lokakarya / simposium :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber

Page 15 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 BULAN
[Link]
NO SEMESTER I JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang

Laboratorium kesehatan
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggta tim penilai jabfung Laboratorium
Kesehatan.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yg tidak
sesuai dengan bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa dari peme-
rintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional / internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui :
Pimpinan Unit Kerja

...................
NIP.

Page 16 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

Nama / Nip. : Kab/Kota :

Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

MASA PENILAIAN : .. S/D

[Link]
NO SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan Laboratorium
Kesehatan :
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah data
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah data
B. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium
Kesehatan :
5. Mengambil spesimen/sampel di lapangan scr:
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman sampel/spesimen
rujukan.
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi
14. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen / sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
[Link] ekstraksi untuk pemeriksaan tok-
sikologi & pemeriksaan lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara makroskopik dan atau organoleptik.
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara elektrometri/setara.
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana
secara mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
dengan metode cepat.
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara reaksi/setara.
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara titrasi/setara.
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara gravimetri / setara.
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
dengan fotometri / setara.

Page 17 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 [Link]
NO SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
a. manual
b. otomatis
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan
alat penghitung sel darah otomatis.
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
analisa gas darah / setara.
28. Melakukan emeriksaan sampel dengan gas
analizer.
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara biakan untuk identifikasi / setara.
30. Melakukan pemerksaan spesimen/sampel
biakan angka kuman.
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
biakan tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara uji kepekaan difusi/setara.
33. Melakukan pmeriksaan spesimen/sampel
secara hitung koloni/setara.
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara penentuan sub tipis/setara.
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara
penentuan mikroba.
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
imunodifusi/setara.
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara EIA / setara.
38. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara FAT / setara.
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara RIA / setara.
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara elektroforesis / setara.
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara TLC / setara.
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara GC / setara.
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara AAS / setara.
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara GCMS / setara.
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
di lapangan secara sederhana.
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum
b. khusus
[Link] penanganan peralatan dan bahan
penunjang laboratorium kesehatan.
1. Memeliharan peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium
sederhana.
3. Melakukan perbaikan peralatn laboratorium
sederhana.
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi.
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi
pengolahan air dan limbah.
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas
lingkungan.
7. Membuat komponen prototipe alat pengola-
han air dan limbah.
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan
air dan limbah.
9. Memusnahkan sisa sesimen/sampel dan
bahan penunjang.
10. Memelihara, merawat hewan percobaan.
11. Menyiapkan hewan percobaan.
12. Mempersiapkn peralatan & bahan penunjang
untuk pembuatan media/reagen/bhn biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
14. Membuat media untk biakan kuman secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Memelihara strain kuman.
16. Memelihara organisme untuk pengolahan

Page 18 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 [Link]
NO SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
air limbah.
17. Menguji mutu bhn penunjang scr sederhana
18. Menerima dan atau menegluarkan peralatan/
bahan penunjang.
19. Melakukn pencatatn & pelaporan persediaan
& kondisi peralatan & atau bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas
pemeriksaan.
1. Menguji alat secara sederhana.
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelabora-
toriuman.
1. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di dlm
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain diluar
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan
tingkat dasar.
4. Mengajar praktikum pada pelatihan :
a. tingkat dasar.
b. tingkat lanjut.
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
kesehatan :
1. karya ilmiah hasil penelitian bdg kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
2. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dlm bidang kesehatan
yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan
di perpustakaan instansi yg bersangkutan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
4. Tulisan ilmiah populer di bdg laboratorium ke-
sehatan yg disebarluaskan mll media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dibidang laborato-
rium kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang laboratoriumkesehatan :
1. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yg tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bdg laboratorium kesehatan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
laboratorium kesehatan.
JUMLAH UNSUR UTAMA

II UNSUR PENUNJANG
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang
Laboratorium Kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan / kesehatan :
1. Mengikuti seminar / lokakarya / simposium :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber

Page 19 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 [Link]
NO SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang

Laboratorium kesehatan
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggta tim penilai jabfung Laboratorium
Kesehatan.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yg tidak
sesuai dengan bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa dari peme-
rintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional / internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : Pegawai ybs,

Pimpinan Unit Kerja

................... ................
NIP. NIP.

Page 20 of 31 Lap bulanan Pranata Labkes terampil

 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN
NOMOR : NEGARA
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

Instansi :
Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Fungsional Pranata LabKes :
9 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan
gelar/ijazah :
1. Sarmud/Akademi/D3/D2
2. SLTA/Diploma 1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat STTPL :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan Laboratorium
Kesehatan :
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah data
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Mengumpulkan Data
b. Mengolah data
B. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium
Kesehatan :
5. Mengambil spesimen/sampel di lapangan scr:
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman sampel/spesimen
rujukan.
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. Sederhana

Page 21 of 31 Dupak Pranata LabKes Terampil

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi
14. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen / sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
[Link] ekstraksi untuk pemeriksaan tok-
sikologi & pemeriksaan lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara makroskopik dan atau organoleptik.
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara elektrometri/setara.
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana
secara mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
dengan metode cepat.
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara reaksi/setara.
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara titrasi/setara.
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara gravimetri / setara.
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
dengan fotometri / setara.
a. manual
b. otomatis
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan
alat penghitung sel darah otomatis.
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
analisa gas darah / setara.
28. Melakukan emeriksaan sampel dengan gas
analizer.
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara biakan untuk identifikasi / setara.
30. Melakukan pemerksaan spesimen/sampel
biakan angka kuman.
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
biakan tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara uji kepekaan difusi/setara.
33. Melakukan pmeriksaan spesimen/sampel
secara hitung koloni/setara.
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara penentuan sub tipis/setara.
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara
penentuan mikroba.
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
imunodifusi/setara.
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara EIA / setara.
38. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara FAT / setara.

Page 22 of 31 Dupak Pranata LabKes Terampil

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara RIA / setara.
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara elektroforesis / setara.
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara TLC / setara.
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara GC / setara.
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara AAS / setara.
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
secara GCMS / setara.
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
di lapangan secara sederhana.
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum
b. khusus
[Link] penanganan peralatan dan bahan
penunjang laboratorium kesehatan.
1. Memeliharan peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium
sederhana.
3. Melakukan perbaikan peralatn laboratorium
sederhana.
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi.
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi
pengolahan air dan limbah.
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas
lingkungan.
7. Membuat komponen prototipe alat pengola-
han air dan limbah.
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan
air dan limbah.
9. Memusnahkan sisa sesimen/sampel dan
bahan penunjang.
10. Memelihara, merawat hewan percobaan.
11. Menyiapkan hewan percobaan.
12. Mempersiapkn peralatan & bahan penunjang
untuk pembuatan media/reagen/bhn biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
14. Membuat media untk biakan kuman secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Memelihara strain kuman.
16. Memelihara organisme untuk pengolahan
air limbah.
17. Menguji mutu bhn penunjang scr sederhana
18. Menerima dan atau menegluarkan peralatan/
bahan penunjang.
19. Melakukn pencatatn & pelaporan persediaan
& kondisi peralatan & atau bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas
pemeriksaan.
1. Menguji alat secara sederhana.
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelabora-
toriuman.
1. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di dlm
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain diluar
kota ttg teknis kelaboratoriuman sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan

Page 23 of 31 Dupak Pranata LabKes Terampil

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat dasar.
4. Mengajar praktikum pada pelatihan :
a. tingkat dasar.
b. tingkat lanjut.

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keshtn :
1. karya ilmiah hasil penelitian bdg kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
2. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dlm bidang kesehatan
yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan
di perpustakaan instansi yg bersangkutan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
4. Tulisan ilmiah populer di bdg laboratorium ke-
sehatan yg disebarluaskan mll media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dibidang laborato-
rium kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang laboratoriumkesehatan :
1. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium
kesehatan yg tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bdg laboratorium kesehatan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
laboratorium kesehatan.
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang
Laboratorium Kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan / kesehatan :
1. Mengikuti seminar / lokakarya / simposium :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

Page 24 of 31 Dupak Pranata LabKes Terampil

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang
Laboratorium kesehatan
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggta tim penilai jabfung Laboratorium
Kesehatan.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yg tidak
sesuai dengan bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa dari peme-
rintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional / internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal

1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5.
6. NIP.
7.
8.
9.
10.

Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..

Tim Penilai,
Ketua/Wakil Ketua/Anggota*

NIP.

Catatan Pejabat Penilai : .,Tanggal..

Pejabat Penilai

NIP.

Page 25 of 31 Dupak Pranata LabKes Terampil

 Lampiran VI : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..
Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Laboratorium Kesehatan Terampil sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No /masa Volume
Laboratorium Kesehatan Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang
Laboratorium Kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan / kesehatan :
1. Mengikuti seminar / lokakarya / simposium :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang
Laboratorium kesehatan
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggta tim penilai jabfung Laboratorium
Kesehatan.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yg tidak
sesuai dengan bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa dari peme-
rintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional / internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.

Page 26 of 31
 Atasan langsung

Page 27 of 31
 SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

MASA PENILAIAN : . s/d

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :

II PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI

1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*

b Pelayanan Laboratorium 6.590 6.590 Setuju / Tdk Setuju*

Kesehatan

c Pengembangan Profesi - - Setuju / Tdk Setuju*

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Labora-
- - Setuju / Tdk Setuju*
torium Kesehatan

JUMLAH KESELURUHAN 66.590 66.590 Setuju / Tdk Setuju*

Jeneponto, .20.
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =

JUMLAH =

NIP.

* Coret yang tidak perlu

 JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN / PANGKAT PRANATA LABKES TERAMPIL

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

PLK PRANATA LABKES PRANATA LABKES PRANATA LABKES
NO. UNSUR PERSEN- PELAKS. PELAKSANA PELAKSANA PENYELIA
TASE PEMULA LANJUTAN
II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d

1 UNSUR UTAMA > 80 % 20 32 48 64 80 120 160 240

[Link]
[Link] Lab. Kesehatan
[Link] Masyarakat

2 UNSUR PENUNJANG < 20 % 5 8 12 16 20 30 40 60

Kegiatan yg mendukung
pelayanan Laboratorium
kesehatan.
JUMLAH 100% 25 40 60 80 100 150 200 300
 PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp 586454 Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90245

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR :
TENTANG

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. ..
- - -
Tanggal ..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
J U MLAH - - -

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -

III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".

Kepada Yth. Ditetapkan di :

Sdr . XXXXXXXXXXX Pada Tanggal :
pada XXXXXXXXXXX a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
di Kepala Dinas Kesehatan
.

Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah [Link] di Makassar
2. Direktur ..
3. Ketua TIM Penilai AK Jabatan Fungsional Perawat Dinkes [Link]
4. Yang bersangkutan
0