SURAT PERNYATAAN SINGKATAN NAMA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muh. Fajar Abadi Ihsan
Tempat & Tanggal lahir : Kendari, 23 oktober 1996
Alamat : Jl. Ujung bori Kel. Antang kec. Manggala RT. 3 RW. 3 Lorong 6
Dengan ini menyatakan bahwa nama saya tertera di AKTE LAHIR / IJAZAH / SURAT NIKAH /
KTP / KARTU KELUARGA atas nama : MUH. FAJAR ABADI IHSAN
Adalah KEPANJANGAN DARI : MUHAMMAD FAJAR ABADI IHSAN dan mohon
Dicantumkan
Ke dalam paspor saya menjadi : MUHAMMAD FAJAR ABADI IHSAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Makassar, 9 Mei 2017
Yang menyatakan,
MUHAMMAD FAJAR ABADI IHSAN
Ketentuan pidana :
1. Pasal 263 KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PIDANA : "barang siapa membuat surat palsu atau memalsukan /
menggunakan surat palsu, diancam dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun".
2. Pasal 126 Huruf c UNDANG-UNDANG KEIMIGRASIAN Nomor 6 tahun 2011 : "memberikan data yang tidak sah
atau keterangan yang tidak benar untuk memperoleh dokumen Perjalanan Republik Indonesia (SPRI) bagi dirinya
sendiri atau orang lain, dipidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp.
500.000.000,- (lima ratus juta rupiah