PENILAIAN AWAL/CEPAT KEBUTUHAN KESEHATAN DALAM RANGKA
KEGIATAN PENANGGULANGAN BENCANA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
PUSKESMAS : ..
A. DATA UMUM
1. Jenis Bencana :
a. Banjir b. Gelombang Pasang
c. Gempa bumi d. Angin Ribut
e. Gunung Meletus f. Kebakaran
g. Tanah Longsor h. Gas Beracun
i. Lainnya (Sebutkan)
2. Waktu kejadian :
a. Tanggal : .
b. Bulan/Tahun : .
3. Jumlah penduduk di lokasi kejadian :
PENDUDUK (JIWA)
LOKASI KEJADIAN KK
BAYI BALITA > 5 TH JML
Kecamatan : .
1. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
2. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
Kecamatan : .
1. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
2. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
4. Jumlah pengungsi :
PENDUDUK (JIWA)
LOKASI KEJADIAN KK
BAYI BALITA > 5 TH JML
Kecamatan : .
1. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
2. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
Kecamatan : .
1. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
2. Desa : .
- Kampung :
.
- Kampung :
.
- Kampung :
.
5. Jumlah Korban :
KEADAAN KORBAN BAYI BALITA > 5 TH JML
~ Meninggal Dunia
~ Cidera Berat
~ Cidera Ringan
~ Lainnya (Sebutkan)
6. Luas Areal yang terkena bencana : (Estimasi)
a. < 1 KM c. > 5 KM
b. 1 5 KM
7. Sarana komunikasi dan transportasi :
a. Sarana Komunikasi (rusak/baik/tidak ada)
~ Telepon :
~ Faksimile :
~ Hand Phone :
~ Radio Medik :
~ Pager :
~ Lainnya (Sebutkan) :
b. Jangkauan ke lokasi bencana
~ Jalan Darat : (Bisa/tidak)
~ Jalan Air : (Bisa/tidak)
~ .
c. Sarana transportasi ke lokasi kejadian
~ Mudah dijangkau dengan kendaraan roda empat
~ Sulit dijangkau dengan kendaraan roda empat
~ Sulit dijangkau dengan kendaraan roda dua
~
8. Kondisi saran kesehatan lingkungan di lokasi bencana :
JMLH YG RUSAK
NO JENIS SARANA JMLH YG ADA
AKIBAT BENCANA
1. SAB
a. Perpipaan
b. SPT
c. SGL
d. PAH
2. JAMBAN
3. SPAL
4. TPS
5. TPA
6. RUMAH
9. Keberadaan Tim Penanggulangan Bencana di Cabang Dinas (Satlak)
:
a. Belum Terbentuk
b. Sudah terbentuk berdasarkan SK No Tgl
10. Peran serta masyarakat dalam penanggulangan bencana :
a. Tersedianyan tenaga yang telah dilatih
b. Tidak tersedianyan tenaga yang dilatih
c. .
B. DATA KESEHATAN
11. Pelayanan Kesehatan yang sudah diberikan :
a. Evakuasi
b. Pengobatan
c. Lainnya (sebutkan)
12. Pola penyakit dan kematian :
Bayi Balita > 5 th Jumlah
Jenis Penyakit
P M P M P M P M
P = Penderita M = Meninggal
13. Bantuan yang diperlukan : (Sebutkan Jenis dan jumlahnya)
a. Tenaga Kesehatan :
..
..
b. Obat dan alat kesehatan
..
..
c. Sarana transportasi : Ambulance/roda dua
..
..
C. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
14. Kondisi sanitasi di tempat penampungan :
a. Tempat Penampungan :
No Lokasi Luas (m2) Jumlah
Pengungsi
b. Kapasitas Sarana Air Bersih
Jenis Jmlh Yg Ada Jumlah Jumlah Yg
Saraana Pemakaian Masih
Diperlukan
a. SAB
b. MCK
c. TPS
d. SPAL
c. Ketersediaan Makanan Sehat :
~ Tempat Pengolahan : 1. Baik [Link] Baik
~ Bahan : 1. Baik [Link] Baik
~ Pengolah : 1. Baik [Link] Baik
~ Cara Pengolahan : 1. Baik [Link] Baik
d. Terjadi peningkatan vector penyakit (lalat,nyamuk,kecoa,
dll)
1. Ya 2. Tidak
14. Potensi-potensi setempat yang dapat dimanfaatkan untuk kegiatan
kesehatan lingkungan (tenaga, data, sarana) :
No Jenis Sumber Daya Jumlah
D. SARAN SARAN
Mengetahui, , .
Kepala ................ Pelapor,
() (
NIP. . )
NIP. ..