Lampiran 2.
FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.
Kesalahan pemberian obat yang mengakibatkan pasien koma
2. Tim RCA.
Ketua Tim RCA Dr. Budi
Anggota 1. Dr. Ayu (dokter penanggungjawab poli umum)
(pastikan semua area 2. Koko (Apoteker)
terkait terwakili)
3. Seni (Perawat)
4. Puspawati (Loket)
5. KTU (Administrasi SOP)
Petugas pencatat
(notulis) Wiwik (Sekretris Tim Mutu)
3. Tanggalpelaksanaan RCA.
Tanggal mulai Tanggal selesai
2 Juni 2016 30 Juni 2016
4. Pengumpulan data daninformasi.
a. Observasilangsung:
BUAT CHECKLIST BAGAIMANA SUASANA PELAYANAN PADA HARI KAMIS (sesuaikan dengan situasi pada saat kejadian)
- Observasi rekam medis: melihat rekam medis atas nama Ani yang berkunjung ke PKM pada tgl 19 Mei 2016
- Observasi register kunjungan pasien pada tgl 19 Mei 2016
- Loket: Nomor Antrian bagaimana, situasi antrean
- Poli umum (jumlah tenaga, jumlah pasien, bagaimana pelayanan di sana)
- Apotik (jumlah tenaga, jumlah pasien, bagaimana pelayanan, kertas resep)
b. Dokumen:
Loket: Register pasien, rekam medis (pada hari itu)
Nomor antrian yang tertulis pada kertas resep
Surat rujukan balik dari dokter spesialis THT
Jadwal dokter/perawat/apoteker/petugas lain yang bertugas pada saat itu
Kertas resep
c. Wawancara:
Wawancara untuk memastikan antara apa yg kita temukan dan dengan apa yang terjadi pada saat kejadian yang tidak tertulis
Loket: Siapa yang menulis identitas pasien pada rekam medis
Dokter Selamet dan Perawat: Konfirmasi siapa yang menulis identitas pasien pada kertas resep, Riwayat Penyakit Pasien (Rekam
Medis), pemberian dosis Gliklazid 80mg 3x1
Apotik: Siapa yang menerima resep dan menyiapkan obat lalu menyerahkan obat pada pasien, apakah sudah diidentifikasi ulang
identitas pasien, serta nomor antrian, apakah sudah menanyakan keluhan/penyakit pasien sebelum menyerahkan obat
Administrasi: Apakah sudah ada SK dan SOP yang berkaitan dengan pelayanan obat di Apotik
CS : Apakah sudah ada kebijakan dari Kapus kenapa CS diperbantukan di Apotik, apakah sudah pernah mendapat pelatihan
sebelumnya, kejadian pada saat itu.
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):
Waktu (klo kejadian terjadi dalam 1 hari buat kronologi jam)
Kamis,19 Mei 2016 Pk Pk..
jam(Kejadian
pada saat itu)
Kejadian Pasien Ny. Ani
Sutrisna mengalami
koma karena salah
menerima obat di
Apotik
Informasitambahan Kejadian anak yang Keluarga pasien
terpeleset mendesak untuk
segera dilayani
Good Practice Sedang ada dalam
(kalauada) persiapan akreditasi
tetapi masih dalam
bentuk draft dan
belum disahkan dan
disosialisasikan
MasalahPelayanan Pk..masalah Pk
di pelayanan apa..
e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:
Stafpelaku Waktu
Petugas loket Pk 08.30
Dokter selamet Pk.10.00
Perawat poli umum Pk.10.00
Apoteker
Asisten apoteker
Retno (CS) Pk 12.15
Sulastri (CS)
f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
Masalah Penjelasan
Hari Kamis merupakan hari pasaran sehingga pasien ramai
Identitas pada resep tidak ditulis dengan nama lengkap
Pemberian dosis Gliklazid 80mg 3x1 mg
Petugas yang diperbantukan di Apotik adalah CS yang belum
mendapat pelatihan
Selama 3 bln terakhir sudah terjadi kesalahan pemberian obat
sebanyak 3x
Belum ada SK dan SOP yang berkaitan dengan pelayanan apotik
5. Analisissebabmasalah.
a. Tehnikmengapa
Masalah: Hari Kamis merupakan hari pasaran sehingga pasien ramai
Mengapa Antrian banyak, terlalu lama mengantre
Mengapa Petugas kelelahan
Mengapa Konsentrasi menurun
Mengapa
Mengapa
Masalah: Kesalahan penulisan identitas pada resep
Mengapa Dokter tidak menuliskan identitas dengan lengkap
Mengapa Pada saat kejadian pasien banyak
Mengapa Pada saat kejadian petugas poli terbatas
Mengapa SDM di PKM sedikit
Mengapa
Masalah: Pemberian dosis Gliklazid 80mg 3x1 mg
Mengapa Pemberian dosis tidak tepat
Mengapa Dokter lalai
Mengapa Dokter tidak kompeten
Mengapa
Mengapa
Masalah: Petugas yang diperbantukan di Apotik adalah CS yang belum mendapat pelatihan
Mengapa Kekurangan tenaga pada hari-hari tertentu
Mengapa Belum ada kebijakan yang mengatur petugas yang boleh diperbantukan di apotik
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Masalah: Selama 3 bln terakhir sudah terjadi kesalahan pemberian obat sebanyak 3x
Mengapa Belum ada SK dan SOP
Mengapa Petugas yang memberikan obat tidak kompeten
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Masalah: Belum ada SK dan SOP yang berkaitan dengan pelayanan apotik
Mengapa Karena pasien banyak dan petugas sedikit sehingga tidak sempat menyusun dokumen (SK dan SOP)
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
b. AnalisisPenyimpangan:
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Isi SOP penerimaan dan
pemberian obat (Obat harus
diserhkan oleh apoteker) Obat diambil dan diserahkan oleh CS
SOP identifikasi
pasien..
SOP penulisan resep Nama pasien sama-sama ditulis [Link] S
(Penulisan nama pasien tidak sehingga tidak bisa membedakan Ny Ani
boleh disingkat) Penulisan nama pasien disingkat Sutrisna dan Ny Ani Saputra
c. Analisispertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,
sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya
SK dan SOP pelayanan resep sudah ada Belum dilakukan Karena belum ada, terjadi kesalahan
dalam bentuk draft tapi belum disahkan pemberian obat
dan disosialisasikan
Sudah ada dokter dan apoteker Ada CS belum ada pelatihan pemberian obat
Sudah ada tim dokter dan perawat di Ada Kekurangan SDM
poliklinik yang melakukan kajian
Sudah dilayani oleh dokter dan apoteker Sudah
di apotik
Environtment (ruangan panas, kecil,
orang2 saling serobot)
Equipment
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental Ada desakan dari keluarga pasien
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Sudah ada SOP dalam bentuk draft tapi belum diberlakukan
b). Ketersediaan dan akurasi -
hasil test
c). Faktor penunjang dalam -
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis
6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut. (sesuaikan dengan diagram fishbone)
Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf
pelaksana yang
dibutuhkan
(tulang-tulang Mengesahkan Kepala Kepala Puskesmas 1 minggu Apoteker SOP Ketua tim RCA
kecil)SOP masih SOP dan Puskesmas ..[Link]
dalam bentuk mensosialisasikan berlaku mulai
draft SOP sebagai tgl.
pedoman
pelaksanaan
tindakan
Pengajuan
penambahan
tenaga sudah
dikirim ke dinas
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.
HASIL PELAKSANAAN RCA
KESIMPULAN