Divisi Regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan
: 0300B0030716Y000001 Kode : 0300B003
Puskesmas/Dokter Keluarga
: KLINIK AMIRA MEDICA
Kode : 0300
Kabupaten/Kota
: KAB. BANGGAI
: Hemodialisa
Kepada Yth. TS dr. Poli
: RSUD LUWUK
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama Umur : 44 Tahun 31-Jan-1972
: ILYAS
No. Kartu BPJS : 0001840829376 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat, 02 July 2016
dr. Friyatni Syarifuddin Tjatjo
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ILYAS
Diagnosa : .........................................................................................................................................
Terapi : .........................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
.............................................................................
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................
Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,
(..........................................................)