Scribd
Unggah
616 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal Puskesmas

Formulir rujukan internal dan umpan balik dari Puskesmas Pilangkenceng yang berisi informasi pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan tindakan serta rekomendasi untuk koordinasi antar unit pelayanan kesehatan di puskesmas.

Diunggah oleh

Mika Kresna
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
616 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal Puskesmas

Formulir rujukan internal dan umpan balik dari Puskesmas Pilangkenceng yang berisi informasi pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan tindakan serta rekomendasi untuk koordinasi antar unit pelayanan kesehatan di puskesmas.

Diunggah oleh

Mika Kresna
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

PUSKESMAS PILANGKENCENG
[Link] Kenongorejo No.774 Telp.(0351)383536 PILANGKENCENG 63154

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Unit Pengirim : ____________________________________________________________________


Unit Tujuan : ____________________________________________________________________

Nama Pasien : _____________________________ Umur : _________ Jenis Kelamin :L/P


No. Rekam Medis : ____________________________________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Diagnosis : ____________________________________________________________________
Tindakan : ____________________________________________________________________

Pilangkenceng, ______________

Unit Pengirim

____________________________

FORMULIR UMPAN BALIK

Unit Pengirim : ____________________________________________________________________


Unit Tujuan : ____________________________________________________________________

Nama Pasien : _____________________________ Umur : _________ Jenis Kelamin :L/P


No. Rekam Medis : ____________________________________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Rekomendasi : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Pilangkenceng, ______________

Unit Penerima

____________________________

Anda mungkin juga menyukai