FP1
Formulir Pelacakan Kasus AFP
Kabupaten/kota : Provinsi : Nomor EPID :
Laporan dari : 1. 3. Dokter praktek : ..........................................
RS : .......................................
2. Puskesmas : ......................... 4. Lainnya : .....................................................
I. Identitas Penderita
Nama penderita : Jenis kelamin : L P
Tanggal lahir : Umur : ....... Tahun : ....... Bulan ....... Hari
Alamat : RT : RW :
Kelurahan/desa Kecamatan :
Nama orang tua :
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit : Tanggal mulai lumpuh :
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal) :
Sebelum dilaporkan Ya Tidak
apakah penderita
berobat ke unit Nama unit pelayanan :
pelayanan lain (bisa Tanggal berobat :
Diagnosis : No. Rekam medik :
lebih dari 1)
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari) ? Ya Tidak Tidak jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid) ? Ya Tidak Tidak jelas
Stop Pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda paksa/trauma Ya Tidak Tidak jelas
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri no. EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak Tidak jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya simetris ? Ya Tidak Tidak jelas
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
- Tungkai kanan Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak Tidak jelas
- Tungkai kiri Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak Tidak jelas
- Lengan kanan Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak Tidak jelas
- Lengan kiri Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak Tidak jelas
- Lain-lain, Sebutkan : ........................................
FP1
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Kira-kira 1 bulan sebelum sakit, apakah Lokasi :
penderita pernah bepergian ? Ya
Tanggal pergi :
Tidak Tidak tahu
Kira-kira 1 bulan sebelum sakit, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah anak Ya Tidak Tidak tahu
yang baru mendapat imunisasi polio ?
V. Status Imunisasi Polio
1x 2x 3x 4x Belum pernah
Jumlah dosis
Imunisasi Tak tahu
Rutin Sumber
KMS/catatan Jurim Ingatan reponden
informasi
1x 2x 3x 4x 5x 6x
Jumlah dosis
PIN, Mop-up, Lebih dari 6x Belum pernah Tak tahu
BIAS Polio Sumber
Catatan Ingatan reponden
informasi
Tanggal imunisasi polio yang paling akhir :
VI. Pengumpulan spesimen
Kabupaten/kota Provinsi
Spesimen I Tanggal pengambilan : Tgl. kirim : Tgl. kirim :
Spesimen II Tanggal pengambilan : Tgl. kirim : Tgl. kirim :
Tak diambil spesimen, alasan :
Petugas pelacak : Hasil Pemeriksan DSA/DSS/DRM/Dr. :
Nama Kesimpulan : AFP Bukan AFP
Tanda tangan : Diagnosa :
Nama DSA/DSS/DRM/Dr. *)
No. Telp./HP :
Tanda tangan :
*) Lingkari sesuai dengan profesinya
FP1
Kunjungan Ulang 60 Hari
Kabupaten/kota : Provinsi : Nomor EPID :
Tanggal kunjungan ulang seharusnya :
Apakah kunjungan ulang dilaksanakan ?
Ya Tanggal kunjungan
Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang
Meninggal tanggal :
Pindah, alamat tak jelas
Lain-lain, sebutkan :
Nama penderita : Jenis kelamin : L P
Tanggal lahir : Umur : Tahun : Bulan :
Alamat : Jl. RT : RW :
Kelurahan/desa Kecamatan :
Apakah sudah ada Ya Diagnosis :
diagnosis dari rumah sakit
Tidak
atau dokter yang merawat
Apakah masih ada paralisis residual ? **: Ya Tidak Tidak jelas
Bila masih ada paralisis residual, lokasi dan gangguan rasa raba :
Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba
- Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas
- Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas
- Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas
- Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas
Petugas pelacak : Hasil Pemeriksan DSA/DSS/DRM/Dr. :
Nama Diagnosa akhir
Nama
Tanda tangan :
DSA/DSS/DRM/Dr.
Tanda tangan :
*) Apabila pada saat kunjungan ulang ternyata penderita tidak dapat ditemukan karena
meninggal, pindah dll, maka isilah kolom tidak
**) Termasuk kondisi penderita sebelum meninggal