LAMPIRAN II SURAT KEPALA EDARAN BADAN

RAHASIA ADMINSITRASI KEPEGAWAIAN

NOMOR : 02/SE/1980
TANGGAL : 11 PEBRUARI 1980

8. LAIN-LAIN

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
.................................................... BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2009
1 YANG DINILAI
a. Nama Titik Indiarwati
b. NIP 19580324 198103 2 002
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I, III/d
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2009 d. Jabatan / Pekerjaan Bidan
PEJABAT PENILAI e. Unit Organisasi Puskesmas Rambipuji
2 PEJABAT PENILAI
(Drs. ISMU ADI SUSETYO, [Link]) a. Nama Drs. ISMU ADI SUSETYO, [Link]
NIP. 19700414 199003 1 003 b. NIP 19700414 199003 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2010 c. Pangkat, golongan ruang Pembina, Gol. IV/a
PEGAWAI SIPIL YANG
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Tata Usaha
DINILAI
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
( Titik Indiarwati) a. Nama Dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS
NIP. 19580324 198103 2 002 b. NIP 19540513 198012 1 002
11. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2010 c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
ATASAN PEJABAT PENILAI
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
(Dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS)
NIP. 19540513 198012 1 002

RAHASIA 4. .
RAHASIA RAHASIA
4. PENILAIAN 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan AMAT
91
BAIK
b. Prestasi Kerja 77 BAIK
c. Tanggung Jawab 78 BAIK
d. Ketaatan 76 BAIK
e. Kejujuran 79 BAIK
f. Kerjasama 77 BAIK
g. Prakarsa 76 BAIK Tanggal .........................................
h. Kepemimpinan 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
i. JUMLAH PENILAI ATAS KEBERATAN
554
j. NILAI RATA-
79.142857142857139 BAIK
RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA
ADA)

Tanggal ............................................ Tanggal .........................................

RAHASIA 6. .
RAHASIA 8. .

RAHASIA