NOTA RETUR
Nomor : .
(Atas Faktur Pajak Nomor : Tgl. : )
PEMBELI
Nama :
Alamat :
NPWP :
KEPADA PENJUAL
Nama :
Alamat :
NPWP :
No. Pengukuhan PKP :
No Macam dan Jenis Kuantum Harga Satuan Harga BKP yang
Urut Barang Kena Pajak menurut Faktur Pajak dikembalikan
(Rp.) (Rp.)
Jumlah Harga BKP yang dikembalikan
Pajak Pertambahan Nilai yang diminta kembali :
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang diminta kembali :
. 19.
Pembeli
(..)
Lembar ke-1 : untuk Pengusaha Kena Pajak yang menerbitkan Faktur Pajak.
Lembar ke-2 : untuk Pembeli.