PROGRAM KERJA PANITIA REKAM MEDIS

RSSN BUKITTINGGI TAHUN 2008

A. LATAR BELAKANG

Menurut sejarah Rekam Medis telah ada sejak zaman batu ( paleolithikum ) 25000
SM di Spanyol. Tahun 1902 AMERIKA Hospital Association (AHA) pertama kali
mendiskusikan rekam medis yang didiskusikan pertama kali oleh Dokter Goerge
Wilson dengan mengetengahkan naskah Clinical Chart the Recordof Patient in Small
Hospithal yang kemudian diterbitkan dalam jurnal of American Hospithal Association
terbit tanggal 23 September 1905.
Di Indonesia dimulai sejak masa pra kemerdekaan, rumah sakit sudah melakukan
kegiatan pencatatan hanya saja belum dilaksanakan dengan baik dan belum tertata
dengan baik
Untuk mengatasi masalah penyelenggaraan rekam medis yang belum tertata
dengan baik maka perlu dibentuk tim khusus untuk menangani masalah tersebut, oleh
karena itulah perlu dibentuk Panitia Rekam Medis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan tata kelola rekam medis
2. Tujuan Khusus
a. Membantu terselenggraranya rekam medis yang memenuhi standar standar
yang telah ditetapkan
b. Memberikan saran saran dan pertimbangan pertimbangan dalam hal
penyampaian rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat
sebaik baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien
c. Menjamin dijalankannya dengan filling record, pembuatan indeks,
penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.
d. Mengajukan usul usul kepada direktur rumah sakit melalui ketua komite
medik tentang perubahan dalam isi rekam medis.
e. Membina kerja sama dengan penasehat dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.
f. Menganalisa secara teratur isi rekam medis apakah informasi klinik sudah
cukup dan lengkap
C. KEDUDUKAN
Panitia rekam medis secara hirarki di bawah Komite Medik dalam SK
MENKES RI No. 983 tahun 1992 pasal 42 tentang komite medik :
Ayat ( 1 ) :
Pengertian komite medik adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih
dari anggota staf medis fungsional.
Ayat ( 2 ) :
Komite medik berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Ayat ( 3 ) :
Komite medik mempunyai tugas :
a. Membantu Direktur menyusun standar, pelayanan dan memantau
pelaksanaannya
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi
c. Profesi anggota staf medis fungsional
d. Mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian & pengembangan.
Ayat ( 4 ) :
Dalam melaksanakan tugas, komite medik dapat dibantu oleh panitia yang
anggotanya terdiri dari staf medis fungsional dan tenaga profesi.
Ayat ( 5 ) :
Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medik yang dibutuhkan
untuk mengatasi masalah khusus.
Ayat ( 6 ) :
Pembentukan panitia ditetapkan oleh Direktur.

Panitia Rekam Medis adalah : kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari tenaga
kesehatan yang terlibat didalam pelayanan kesehatan. Dalam rangka membantu komite
medik agar penyelenggaraan rekam medis bermutu, maka panitia rekam medis berada
langsung dibawah komite medik.

D. WEWENANG
1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis
2. Menolak berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar
3. Menerapkan tindakan tindakan kearah perbaikan terhadap rekam medis
yang bermutu rendah.

E. TANGGUNG JAWAB
Tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan langsung maupun tidak langsung kepada pasien, bertanggung jawab terhadap
 mutu pelayanan yang mereka berikan sesuai dengan standar profesinya masing
masing.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut, tenaga medis, paramedis dan tenaga
kesehatan lainnya harus berperan aktif dalam kepanitiaan rekam medis, khususnya yang
berkaitan dengan layanan kepada pasien, karena rekam medis yang baik mencerminkan
mutu pelayanan yang baik pula.
Panitia rekam medis membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dengan tanggung jawab :
1. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan berkas rekam
medis, dan menjamin semua informasi dicatat secara akurat, lengkap dan
valid, serta menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai
pelayanan yang diberikan tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien.
2. Menjamin telah berjalannya standar prosedur operasional dengan baik dalam
suatu unit pelayanan, khususnya unit kerja rekam medik seperti : prosedur
pemberian kode dan indeks penyakit, tindakan dan kematian, prosedur
pembuatan indeks utama pasien, prosedur penyimpanan dan pengambilan
kembali berkas rekam medis, prosedur peminjaman berkas rekam medis
sampai kepada prosedur pengisian, pengelolaan dan penyajian data rumah
sakit.
3. Mengajukan usul usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan
dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan
hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan badan di
luar rumah sakit.

F. ORGANISASI

1. Susunan Organisasi :
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Anggota

2. Keanggotaan :
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari rekam medis, tenaga medis,
tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian berkas
rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua Panitia Rekam Medis adalah
seorang dokter senior, sedang sekretaris ditunjuk Kepala Instalasi Rekam Medis.
3. Tata Kerja
Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan.
Mereka menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu. Pelayanan idealnya
panitia rekam medis harus mempelajari rekam medis. Semua pasien yang telah
keluar dari rumah sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus kasus
tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa dan sebab sebab kematian.
Biasanya menilai rekam medis pasien pulang secara random saja. Untuk ini harus
dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar benar di turuti untuk menjamin
bahwa semua macam kasus yan mungkin di rawat di rumah sakit tersebut dapat
ternasuk penilaian.
Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi
standar kepada panitia tersebut. Rekam medis tadi dapat diambil secara khusus dari
salah satu golongan pasien, misal rekam medis pasien gynekologi. Komite juga
harus meneliti rekam medis pasien yang masih dirawat di unit rawat nginap.
Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan oleh panitia rekam medis
terhadap rekam medis di IGD menilai mutu pelayanan medis yang diberikan.
Rekam medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam
setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat perhatian khusus.
4. Tanggung Jawab
Tanggung jawab panitia untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan
medis tidak hanya untuk pasien rawat nginap,tetapi juga untuk pasien rawat jalan
5. Hubungan Kerja
Instalasi rekam medis unit rawat jalan, Instalasi rawat inap, Instalasi gawat
darurat dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya
kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung
jawabnya.
Dalam melaksanakan tugasnya, kepala Instalasi rekam medis wajib
menerapkan koordinasi, integritas dan sinkronisasi baik dalam lingkungan
intern unit dengan unit-unit yang lain terkait,sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
Kepala Instalasi rekam medis dan Instalasi yang terkait,dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan
bawahannya masing-masing.
6. Tugas Pokok
Memberikan saran dan pertimbangan mengenai standar dan
kebijakan pelaksanaan pelayanan rekam medis melalui komite medik.
Memantau, menganalisa dan mengevaluasi secara teratur
pedoman / petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis di RSSN
Bukittinggi.
 Memantau, menganalisa secara teratur pelaksanaan pelayanan
rekam medis.
Mengusulkan upaya penanggulangan masalah masalah yang
timbul dalam pelayanan kesehatan dan rekam medis
Membina kerjasama dengan konsultan hukum yang ditetapkan oleh
direkur rumah sakit dalam hal membuat tatacara pengeluaran data atau
keterangan yang menyangkut masalah medico legal.
Menyusun program kerja dan laporan kegiatan bulanan dan
tahunan
Melakukan evaluasi terhadap pelaksanan program keja

G. Uraian tugas
1. Memberiakan saran dan pertimbangan mengenai standar dan kebijakan pelaksanan
pelayanan rekam medis melalui komite medik serta menetapkan standar prosedur :
a. Registrasi dan alur pasien baru / lama pelayannan rawat inap,rawat jalan dan
rawat darurat.
b. Pengelolaan dan alur berkas rekam medis pelayanan rawat inap,rawat jalan dan
rawat darurat.
c. Pencatatan data medis dan penunjang
d. Penyimpanan berkas rekam medis aktif dan in aktif
e. Distribusi dan pengambilan kembali berkas rekam medis aktif ke/dari unit
pelayanan rawat inap,rawat jalan dan rawat darurat.
f. Penetapan dan pengesahan bentuk,ukuran,kualitas,isi dan tata cara pengisian
lembaran/formulir rekam medis
g. Revisi perubahan desain lembaran rekam medis.
h. Penyusutan (retensi) dan pemusnahan berkas rekam medis.
i. Hubungan kerja dan koordinasi dengan unit/bagian/instalasi/satuan kerja lain
yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis.
2. Memantau, menganalisis dan mengevaluasi secara teratur pedoman atau petunjuk
teknis penyelenggaraan rekam medis di RSSN Bukittinggi,seperti:
Apakah terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis
(tidak sesuai dengan pedoman / petunjuk teknis yang telah ditetapkan)
Apakah masih layak uutk dilaksanakan ketentuan-ketentuan yang ada dalam
buku pedoman atau petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan rekam medis.
Apakah perlu direvisi buku pedoman atau petunjuk teknis pelaksanaan
kegiatan rekam medis sesuai dengan pekembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi terkini.
3. Memantau, menganalisis dan mengevaluasi secara teratur pelaksanaan pelaksanaan
Pelayanan rekam medis terhadap :
a. prosedur pendaftaran fasien :
menggunakan data hasil pengamatan terhadap pelayanan kepada pasien yang
dilakukan oleh satuan kerja tertentu, misalnya :
Berapa lama pasien rawat jalan menunggu mulai dari pendaftran di loket
registrasi pasien rawat jalan sampai mendapatkan pelayanan pemeriksaan
dan pengobatan oleh dokter dan lain sebagainya.
b. Prosedur pencatatan data
menggunakan hasil medical record review mengenai mutu kelengkapan
pengisian data dalam lembaran rekam medis yang dikerjakan oleh instalasi
rekam medis, misalnya :
Apakah pengisian lembaran rekam medis sudah dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang telah di tetapkan,seperti :
- penulisan nama dan tanda dokter penangung jawab pasien pada
lembaran resume (discharge summary).
- Penulisan dianogsa penyakit,tindakan, dan sebab kematian sesuai
dengan ICD-10 dan ICD-9 yang berlaku ringkasan riwat poliklinik, atau
ringkasan masuk rawat ianap dan keluar rumah sakit.
- Penulisan tanggal / bulan / tahun pencatan .
c. Prosedur penyimpanan berkas rekam medis.
Melacak langsung pada rak penyimpanan berkas rekam medis secara acak
(random sampling ) seperti:
Kemungkinan adanya salah letak atau tidak adanya berkas rekam medis di
jajaran nomor urutnya (terminal diggit system).
Kemungkinan adanya berkas rekam medis yang telah mencapai umur in
aktif, tetapi masih tersimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif.
d. Prosedur distribusi berkas rekam medis.
Menggunakan data hasil pengamatan terhadap pelayanan kepada pasien yang
dilakukan oleh satuan tertentu, misalnya :
Berapa lama pasien menunggu mulai dari mendaftar di loket pendaftaran /
registrasi sampai berkas rekam medisnya diantar ke poliklinik.
e prosedur penetapan dan pengesahan bentuk, ukuran, kualitas, isi dan tata cara
pengisian lembaran rekam medis, setelah terlebih dahulu diuji coba dan
dievaluasi pemakaiannya. ( alur pengesahan dimulai dari Instalasi Rekam Medis
Panitia Rekam Medis Komite Medik direktur RSSN Bukittinggi).
f. menerima usulan perubahan / revisi isi atau disain lembaran rekam medis dari
unit pelayanan rawat jalan, rawat inap, rawat darurat dan unit pelayanan lainnya,
sesuai pekembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terkini.
4. mengusulkan upaya penanggulangan masalah-masalah rekam medis dengan
mengumpulkan data / keterangan yang terkait, dan membahas bersama dengan unit /
instalasi / bagian / satuan kerja terkait, serta menetapkan upaya penanggulangan
masalah atau solusinya,
5. Membina kerja sama dengn konsultan huum yang ditetapkan oleh direktur RSSN
Bukittinggi, dalam hal ini membuat standar prosedur / tata cara pengeluaran data /
informasi yang menyangkut masalah medicolegal.
6. Menyusun program kerja, jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan dan tahunan.
7. Melaksanakan medical audit untuk tercapainya perbaikan atau peningkatan mutu
pelayanan medis, sesuai dengan ketentuan yang berlaku melalui :
Pembentukan tim medical audit yang anggotanya terdiri dari perwakilan
dari masing-masing unit pelayanan / instalasi / bagian / satuan kerja, dan
beberapa orang staf Instalasi Rekam medis.
Pemantauan dan penilaian secara langsung terhadap kelengkapan lembaran
dan isian data, akurasi, ketetapan waktu dan validasi pengisian data rekam
medis pasien rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat, dengan metode
random sampling
Pemberian atau penilaian terhadap :
- kesesuaian pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
standar profesi / SPO yang berlaku.
- Perbedaan pendapat dalam penetapan diagnosa penyakit / tindakan /
sebab kematian pasien, dan apakah sudah sesuai dengan ICD-10 dan
ICD-9-CM yang berlaku.
- Simbol / singkatan / istilah medis yang digunakan, apakah masih
berlaku atau tidak.
- Berkas rekam medis pasien yang meninggal di intalasi Gawat
Darurat dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit.

Ketua Panitia Rekam Medik

dr. HENNY RYTA, Mkes