PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN PUSKESMAS PAMOTAN
[Link] Yani No.68 Telp.896608 [Link] Yani No.68 Telp.896608
PAMOTAN DAMPIT PAMOTAN DAMPIT
SURAT PERINTAH RAWAT INAP SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Nomor : 440/......../421.103.120/2015 Nomor : 440/......../421.103.120/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : [Link] Andriardi Lestarini Nama : [Link] Andriardi Lestarini
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamotan Jabatan : Kepala Puskesmas Pamotan
Dokter yang merawat Dokter yang merawat
Dengan ini memerintahkan kepada Dengan ini memerintahkan kepada
Nama : .................................... Nama : ....................................
Umur : ..................................... Umur : .....................................
Alamat : ..................................... Alamat : .....................................
Nomer kartu : ..................................... Nomer kartu : .....................................
Keluhan : ..................................... Keluhan : .....................................
Diagnosa : ..................................... Diagnosa : .....................................
Untuk menjalani rawat inap di Puskesmas Pamotan. Untuk menjalani rawat inap di Puskesmas Pamotan.
Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Pamotan Dikeluarkan di P
Tanggal..................... Tanggal...........
Mengetahui Mengetah
Kepala Puskesmas Pamotan Kepala Puskesmas
[Link] Andriardi Lestarini [Link] Andriard
NIP. 198311152009042002 NIP. 19831115200
MALANG
N
TAN
p.896608
T
T INAP
20/2015
aimana mestinya.
Dikeluarkan di Pamotan
Tanggal.....................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pamotan
[Link] Andriardi Lestarini
NIP. 198311152009042002
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KAB
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KE
PUSKESMAS PAMOTAN PUSKESMAS PAMOTAN PUSKESMAS PAMOTAN PUSKESMA
[Link] Yani No.68 Telp.896608 [Link] Yani No.68 Telp.896608 [Link] Yani No.68 Telp.896608 [Link] Yani N
PAMOTAN DAMPIT PAMOTAN DAMPIT PAMOTAN DAMPIT PAMOTA
SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN SURAT R
Nomor:.................... Nomor:.................... Nomor:.................... Nomor:....
Kepada Yth Kepada Yth Kepada Yth
........................ ........................ ........................
Bersama ini saya kirimkan pasien : Bersama ini saya kirimkan pasien : Bersama ini saya kirimkan pasien : Bersama ini saya kirim
Nama :.................................... Nama :.................................... Nama :.................................... Nama
Umur :.............tahun Umur :.............tahun Umur :.............tahun Umur
Alamat :.................................... Alamat :.................................... Alamat :.................................... Alamat
[Link] :.................................... [Link] :.................................... [Link] :.................................... [Link]
Keluhan :.................................... Keluhan :.................................... Keluhan :.................................... Keluhan
Diagnosa :.................................... Diagnosa :.................................... Diagnosa :.................................... Diagnosa
Tx. :.................................... Tx. :.................................... Tx. :.................................... Tx.
Tujuan Rujukan Tujuan Rujukan Tujuan Rujukan Tujuan Rujukan
1 UGD/R. Inap 1 UGD/R. Inap 1 UGD/R. Inap 1
2 Poli [Link] 2 Poli [Link] 2 Poli [Link] 2
3 Poli TB 3 Poli TB 3 Poli TB 3
4 Poli KB/IMS 4 Poli KB/IMS 4 Poli KB/IMS 4
5 Poli OBG/KIA 5 Poli OBG/KIA 5 Poli OBG/KIA 5
6 Poli Gizi/ ASI 6 Poli Gizi/ ASI 6 Poli Gizi/ ASI 6
7 Poli Gigi 7 Poli Gigi 7 Poli Gigi 7
8 Laborat 8 Laborat 8 Laborat 8
Jns Pemeriksaan .............. Jns Pemeriksaan .............. Jns Pemeriksaan ..............
Atas bantuan dan kerjasamanya Atas bantuan dan kerjasamanya Atas bantuan dan kerjasamanya Atas bantuan dan kerja
disampaikan terima kasih disampaikan terima kasih disampaikan terima kasih disampaikan terima ka
..............2014 ..............2014 ..............2014
Pengirim Pengirim Pengirim
................. ................. .................
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
[Link] Yani No.68 Telp.896608
PAMOTAN DAMPIT
SURAT RUJUKAN
Nomor:....................
Kepada Yth
........................
a ini saya kirimkan pasien :
:....................................
:.............tahun
:....................................
:....................................
:....................................
:....................................
:....................................
Rujukan
UGD/R. Inap
Poli [Link]
Poli TB
Poli KB/IMS
Poli OBG/KIA
Poli Gizi/ ASI
Poli Gigi
Laborat
Jns Pemeriksaan ..............
ntuan dan kerjasamanya
aikan terima kasih
..............2014
Pengirim
.................
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jln. Ahmad Yani nomer 68. telp. 0341896608 Pamotan - Dampit -Malang
LEMBAR INFORMASI
NO TANGGAL JAM ISI INFORMASI PETUGAS PENERIMA INFORMASI
TANDA TANGAN KETERANGAN
LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT INAP PESERTA BPJS PUSKESMAS
PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN :
TAHUN : 2015
UMUR KUNJ TGL TGL LAMA HARI
NO TGL NAMA PENDERITA NOMER KARTU ALAMAT DIAGNOSA OBAT YG DIBERKAN JUML
LAKI2 WANITA B L MASUK KELUAR RAWAT (LOS)
Kepala UPTD Puskesmas Pam
Total peserta yang berkunjung :
Total peserta yang di rujuk :
[Link] Andriardi Lestarin
NIP. 198311152009042002
TINDAKAN YG STATUS
KEPESERTAAN
TT PENDERITA
DIBERIKAN NON
PBI
PBI
Kepala UPTD Puskesmas Pamotan
[Link] Andriardi Lestarini
NIP. 198311152009042002
MOHON DI PERHATIKAN
1. PENCATATAN SEMUA PASIEN RAWAT JALAN ( UMUM & BPJS )
[Link] RUJUKAN DI CATAT DI BUKU RUJUKAN DAN REGISTER
[Link] RUJUKAN PASIEN BPJS BERLAKU SATU BULAN KE POLIKLINIK YANG SAMA
[Link] PASIEN MINTA RUJUKAN LEBIH DARI SATU POLIKLINIK,
BERIKAN SATU RUJUKAN UTAMA.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. A. Yani No. 68 Telp. 896608 Pamotan Dampit
DAFTAR NAMA PESERTA SARASEHAN DUTA KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOTAN
TANGGAL 23 MARET 2015 DI PENDOPO KABUPATEN MALANG
N0 NAMA DESA TANDA TANGAN
1 Wahyu Eko P Majangtengah 1
2 Beti Anggoro Kasih Majangtengah
3 Rino Rembun 3
4 Foni Murrotimawan Rembun
5 Rina Setyowati Rembun 5
6 Suwiyono Pojok
7 Adi Suwandono pojok 7
8 Bayu Grandis A Pojok
9 Didi Setiawan Jambangan 9
10 Dian Yuni Fransiska Jambangan
11 Anik Faturohma Pamotan 11
12 Siti Susilowati Pamotan
13 Feni Ayu Soraya Sumbersuko 13
14 Sri Agustin Sumbersuko
15 Siswoko Pendamping 15
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pamotan Pemegang Program UKS
[Link] Andriardi Lestarini Setyaning Rahayu
NIP. 198311152009042002 Nip. 19710414 199103 2 005
G
pit
KESEHATAN
EN MALANG
TANDA TANGAN
10
12
14
emegang Program UKS
Setyaning Rahayu
19710414 199103 2 005