DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MIMIKA
PUSKESMAS.................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor : .
Nama Puskesmas : ..
Alamat Puskesmas :.
Bulan :.
Pajak Yang Di
Bukti Pungut Bendahara
Jumla Pengeluaran
No Penerima Uraian
Tangga Nomo h (RP)
PPh
l r PPN (Rp)
(Rp)
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas
disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional .
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas.
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas
NIP.
NIP. .
PEMERINTAH KABUPATEN
MIMIKA
DINAS KESEHATAN
Sentra Pemerintahan Kabupaten Mimika Gedung B
Jln. Poros SP III KUALA KENCANA 99910
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
NOMOR :
Yang Bertanda tangan di Bawah Ini :
1. Nama : H. Ibrahim Iba, SIP,[Link]
NIP : 19620101 198401 1 003
Pangkat/[Link] : Pembina (IV a)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Dana TP BOK
Dengan ini menyatakan bahwa :
2. Nama : Kamaludin, AMK
NIP : 19780105 199803 1 007
Pangkat/[Link] : Penata Muda TK.I (III. b)
Jabatan Baru : Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika Terhitung
Tanggal 3 Juni 2013
Jabatan Lama : Kepala Puskesmas Agimuga
Bertanggung jawab penuh terhadap kegiatan pelaporan dan keuangan yang
dibiayai Dana BOK Sampai Dengan tanggal 31 Bulan Mei 2013 Tahun Anggaran
2013, sehingga semua kegiatan yang membiayai kegiatan pelayanan kesehatan
dari bulan januari sampai dengan bulan mei masih menjadi tanggung jawab
kepala puskesmas Agimuga yang Lama (Sdr Kamaludin, AMK). Sedangkan
kegiatan pelaporan dan keuangan mulai tanggal 1 Juni 2013 menjadi tanggung
jawab mutlak kepala Puskesmas Agimuga yang baru.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Keterangan kerja ini dibuat
dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Timika, 13 Juni 2013
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mimika
H. IBRAHIM IBA, SIP, [Link]
Nip. 19620101 198401 1 003