FORMULIR REKAPITULASI TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA :
ALAMAT :
NAMA PEKERJAAN :
PEMILIK PEKERJAAN :
NO. DOKUMEN :
NILAI GABUNGAN BARANG/JASA (Rp) TKDN
URAIAN PEKERJAAN TOTAL
DN LN BARANG/JASA GABUNGAN
RIBU (RP) % KDN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BARANG
I Material Langsung (Barang Baku) 3,000.00 17,000.00 20,000.00 15.00 0.01
II Peralatan (Barang Jadi) 2,520,000.00 23,026,000.00 25,546,000.00 9.86 9.86
A. Sub Total Barang 2,523,000.00 23,043,000.00 25,566,000.00 24.86 9.87
JASA
III Manajemen Proyek dan Perekayasaan 3,300.00 4,000.00 7,300.00 45.21 1.74
IV Alat Kerja/Fasilitas Kerja 6,380.00 2,820.00 9,200.00 69.35 3.37
V Konstruksi dan Fabrikasi 98,000.00 70,000.00 168,000.00 58.33 51.72
VI Jasa Umum 2,000.00 3,000.00 5,000.00 40.00 1.06
B. Sub Total Jasa 109,680.00 79,820.00 189,500.00 212.89 57.88
C. Total Biaya (A+B) 2,632,680.00 23,122,820.00 25,755,500.00 237.75 10.22
Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total (3C)-Nilai Barang Luar Negeri (3B)
% TKDN Barang =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
25,566,000.00 - 23,043,000.00
= x 100
25,755,500.00
= 9.80
Nilai Jasa Total (8C)-Nilai Jasa Luar Negeri (8B)
% TKDN Jasa =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
189,500.00 - 79,820.00
= x 100
25,755,500.00
= 0.43
= 10.22 %
% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa)
PEKANBARU, 18 MARET 2011
DIBUAT OLEH
CV. CAHAYA AULIA
FATRA BUDIYANTO
Direktur
Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -
ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -
NO URAIAN SPESIFIKASI
1 2 3
1 Kabel UTP Belden-5
2 Port Kabel RJ45
3
4
5
6
7
8
9
10
MATERIAL LANGSUNG (BAHAN BAKU)
sa untuk Material Langsung (Bahan Baku)
PEMASOK/NEGARA TKDN HARGA SATUAN
JUMLAH SATUAN
ASAL (%) (RIBU RP.)
4 5 6 7 8
PT. Berca/Indonesia 60 20 roll 250.00
Singapura - 150 box 100.00
L LANGSUNG (BAHAN BAKU) SUB TOTAL
BIAYA (RP.) TKDN BARANG
KDN KLN TOTAL (%)
9 10
3,000.00 2,000.00 5,000.00 15.00
- 15,000.00 15,000.00 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
3,000.00 17,000.00 20,000.00 15.00
Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -
ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -
NO URAIAN SPESIFIKASI
1 2 3
1 Router SR-212
2 HUB 24 PORT
3 PC Complete HP-2000
4 Server HP-5000
5
6
7
8
9
10
PERALATAN (BARANG JADI)
an (Barang Jadi)
TKDN HARGA SATUAN
PEMASOK/NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN
(%) (RIBU RP.)
4 5 6 7 8
Cina - 4 unit 7,500.00
Cina - 130 unit 2,000.00
PT. Centri/Cina 10 2,800 unit 9,000.00
Cina - 4 unit 14,000.00
ERALATAN (BARANG JADI) SUB TOTAL
BIAYA (RP.) TKDN BARANG
KDN KLN TOTAL (%)
9 10
- 30,000.00 30,000.00 -
- 260,000.00 260,000.00 -
2,520,000.00 22,680,000.00 25,200,000.00 9.86
- 56,000.00 56,000.00 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
2,520,000.00 23,026,000.00 25,546,000.00 9.86
Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -
ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -
NO URAIAN SPESIFIKASI
1 2 3
1 Manajer Proyek S1-Penglam 5th
2 Site Manajer S1-Penglam 5th
3 Administrasi & Umum S1-Penglam 3th
4 IT Engineer S1-Penglam 3th
5
6
7
8
9
10
MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN
men Proyek dan Perekayasaan
TKDN HARGA SATUAN
PEMASOK/NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN
(%) (RIBU RP.)
4 5 6 7 8
Singapura - 1 0.50 bln 2,000.00
Malaysia - 3 1.00 bln 1,000.00
Indonesia 100 6 0.50 bln 500.00
Indonesia 100 3 1.00 bln 600.00
EN PROYEK DAN PEREKAYASAAN SUB TOTAL
BIAYA (RP.) TKDN JASA
KDN KLN TOTAL (%)
9 10
- 1,000.00 1,000.00 -
- 3,000.00 3,000.00 -
1,500.00 - 1,500.00 20.55
1,800.00 - 1,800.00 24.66
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
3,300.00 4,000.00 7,300.00 45.21
Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -
ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -
KEPEMILIKAN ALAT KERJA
NO URAIAN SPESIFIKASI/PEMASOK
DIBUAT
1 2 3 4
1 Laptop Lenovol/Harapan mulia LN
2 Hand Tool ABC Tool Set/Harapan DN
Mulia
3 Hand Drill XYZ/Harapan Mulia LN
4 Connection Tester Supra/Harapan Mulia DN
5
6
7
8
9
10
ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
BIAYA DEPRESI/SEWA
PEMILIKAN ALAT KERJA TKDN BIAYA (RP.)
JUMLAH SATUAN/DURASI ALAT
DIMILIKI (%) (RIBU RP.) KDN
5 6 7 8 9
LN + DN 40 1 1.00 bln 2,000.00 800.00
LN + DN 85 6 1.00 bln 500.00 2,550.00
LN + DN 40 2 2.00 bln 300.00 480.00
LN + DN 85 3 1.00 bln 1,000.00 2,550.00
-
-
-
-
-
-
S KERJA SUB TOTAL 6,380.00
BIAYA (RP.) TKDN JASA
KLN TOTAL (%)
9 10
1,200.00 2,000.00 8.70
450.00 3,000.00 27.72
720.00 1,200.00 5.22
450.00 3,000.00 27.72
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2,820.00 9,200.00 69.35
Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -
ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -
TKDN
NO URAIAN KEWARGANEGARAAN
(%)
1 2 3 5
1 Teknisi Instalasi Singapura -
2 Teknisi Instalasi Indonesia 100
3 Teknisi Perawatan & Perbaikan Singapura -
4 Teknisi Perawatan & Perbaikan Indonesia 100
5
6
7
8
9
10
KONSTRUKSI DAN FABRIKASI
HARGA SATUAN BIAYA (RP.)
JUMLAH DURASI
(RIBU RP.) KDN KLN
6 7 8 9
2 1.00 bln 5,000.00 - 10,000.00
25 1.00 bln 2,000.00 50,000.00 -
1 12.00 bln 5,000.00 - 60,000.00
2 12.00 bln 2,000.00 48,000.00 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
SUB TOTAL 98,000.00 70,000.00
A (RP.) TKDN JASA
TOTAL (%)
9 10
10,000.00 -
50,000.00 29.76
60,000.00 -
48,000.00 28.57
- -
- -
- -
- -
- -
- -
168,000.00 58.33
Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -
ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -
TKDN
NO URAIAN KEWARGANEGARAAN
(%)
1 2 3 5
Tranportasi & Handling (alat kerja
1 non upah) PT. Expres Utama 40
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JASA UMUM
HARGA SATUAN BIAYA (RP.)
JUMLAH SATUAN/DURASI
(RIBU RP.) KDN KLN
6 7 8 9
1 2.00 L;S 2,500.00 2,000.00 3,000.00
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
SUB TOTAL 2,000.00 3,000.00
A (RP.) TKDN JASA
TOTAL (%)
9 10
5,000.00 40.00
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5,000.00 40.00