SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : dr. Meidi Fazirin
2. NIP : 19770527 201001 1 008
3. Tempat tanggal lahir : Bengkulu, 27 Mei 1977
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
6. Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan/Struktural / : Struktural / Kasi Pelayanan Medik dan
Fungsional Keperawatan
8. Pangkat/Golongan : Penata/ III C
9. Pada Instansi : RSUD Kota Bengkulu
Dep./Lembaga
10 Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
.
11 Masa Kerja keseluruhan : 07 Tahun 10 Bulan
12 Gaji Pokok : Rp. 2.449.300
.
13 Alamat : Jl. Timur Indah 05 No.25 RT. 019 RW.
. 022 Kel. Sidomulyo Kec. Gading
Cempaka Kota Bengkulu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.-
.
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp-
Sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar Rp..-
Sebulan
c. Mempunyai susunan sebagai berikut:
Pekerja Keteran
an/ gan
Tanggal
N Nama istri/suami/anak Sekolah (AK,AT,A
O Tanggungan A)
Kelahiran Perkawin
(Umur) an
1 Dahliana Santy Siregar, 12-12- 12-05- BUMD Istri
SH, MH 1979 2012
2 AK
Loretta Nadhira 14-03-
3 Farahdisya Fazirin 2013 AK
Alleando Faza Defandra 07-08-
Fazirin 2014
d. Jumlah anak Seluruhnya : 2
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya bersedia di tuntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang- Undangyang berlaku dan
bersedia mengembalikansemua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.
Mengetahui:
Direktur Rumah Sakit Daerah Bengkulu, 25 Maret
Kota Bengkulu 2015
Yang Menerangkan
dr. Lista Cerlyviera, MM
NIP. 19690704 199903 2 003 dr. Meidi Fazirin
NIP. 19770527
201001 1 008
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : dr. Lentini Win Maretti
2. NIP : 19770527 201001 1 008
3. Tempat tanggal lahir : Bengkulu, 27 Mei 1977
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
6. Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan/Struktural / : Struktural / Kasi Pelayanan Medik dan
Fungsional Keperawatan
8. Pangkat/Golongan : Penata/ III C
9. Pada Instansi : RSUD Kota Bengkulu
Dep./Lembaga
10 Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
.
11 Masa Kerja keseluruhan : 07 Tahun 10 Bulan
12 Gaji Pokok : Rp. 2.449.300
.
13 Alamat : Jl. Timur Indah 05 No.25 RT. 019 RW.
. 022 Kel. Sidomulyo Kec. Gading
Cempaka Kota Bengkulu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.-
.
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp-
Sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar Rp..-
Sebulan
c. Mempunyai susunan sebagai berikut:
Pekerja Keteran
an/ gan
Tanggal
N Nama istri/suami/anak Sekolah (AK,AT,A
O Tanggungan A)
Kelahiran Perkawin
(Umur) an
1 Dahliana Santy Siregar, 12-12- 12-05- BUMD Istri
SH, MH 1979 2012
2 AK
Loretta Nadhira 14-03-
3 Farahdisya Fazirin 2013 AK
Alleando Faza Defandra 07-08-
Fazirin 2014
d. Jumlah anak Seluruhnya : 2
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya bersedia di tuntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang- Undangyang berlaku dan
bersedia mengembalikansemua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.
Mengetahui:
Direktur Rumah Sakit Daerah Bengkulu, 25 Maret
Kota Bengkulu 2015
Yang Menerangkan
dr. Lista Cerlyviera, MM
NIP. 19690704 199903 2 003 dr. Meidi Fazirin
NIP. 19770527
201001 1 008