Scribd
Unggah
132 tayangan2 halaman

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Rabies

Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi epidemiologi pasien yang diduga terinfeksi rabies. Formulir ini mengumpulkan data identitas pasien, gejala klinis, riwayat gigitan hewan, pengobatan yang diterima, kontak dengan korban lain, dan hasil pemeriksaan spesimen hewan untuk diagnosis laboratorium rabies.

Diunggah oleh

Mery Yolanda Sinaga
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
132 tayangan2 halaman

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Rabies

Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi epidemiologi pasien yang diduga terinfeksi rabies. Formulir ini mengumpulkan data identitas pasien, gejala klinis, riwayat gigitan hewan, pengobatan yang diterima, kontak dengan korban lain, dan hasil pemeriksaan spesimen hewan untuk diagnosis laboratorium rabies.

Diunggah oleh

Mery Yolanda Sinaga
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE RABIES)

Provinsi : Desa :

Kab/Kota : Dusun/RT :

Kecamatan : Puskesmas :

I. IDENTITAS
Nama : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT


Kapan pertama kali timbul gejala (mual sakit/onset) : tanggal
Gejala yang timbul :

a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar

d. Peka terhadap suara e. Air liur berlebihan f. Takut pada air


(hydrophobia)

g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / Tidak, bila Ya kapan


2. Hewan apa yang menggigit : Anjing / kucing / kera
3. Lokasi gigitan di : Muka / Telinga / Leher / Tangan-kaki /
Perut /
Bokong
4. Bagaimana tipe luka gigitan : Sayatan / Cakaran / Parut / Tembus
/ Tembus
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba / Memegang /
Mengganggu / Galak
6. Setelah digigit apakah hewan tersebut dibunuh : Ya / Tidak, bila tidak apa
tindakannya
7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb :
8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies : a. Apakah pernah divaksinasi
? Ya / Tidak
b. Bila Ya, Kapan terakhir
divaksinasi ?

III. RIWAYAT PENGOBATAN


1. Bagaimana merawar luka : dicuci dg air/ air & sabun /
antiseptic lain
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali :
3. Obat yang diberikan :
4. Apakah penderita diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR) : Ya / Tidak
Bila Ya, kapan dan diberikan berapa kali :
5. Keadaan penderita setelah mendapatkan VAR sesuai dosis : Sembuh /
Meninggal / Tidak tahu

IV. RIWAYAT KONTAK


1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang
sama : Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan tersebut .
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian :
Ya / Tidak
3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang menggigit ..
4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang
mati/menggigit : Ya / Tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sedian yang diambil : otak hewan tersangka, hasil lab + / -
2. Sedian lain : .. , hasil lab + / -

Tanggal penyelidikan :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanggau

Albert D. Sihotang, [Link], MKM


NIP. 19701104 199503 1 004

Anda mungkin juga menyukai