PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No : 090/ /XII/PKM/2016

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Indah Kurnia Dewi

diperintahkan NIP. 198610112009032008

3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Muda/III/a

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Bidan
b; Jabatan c; PNS Golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi dan Pelaporan SPJ RTK
5. Alat angkutan yang Kendaraan roda 4 (empat)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Dinkes Kebumen
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 06 Desember 2016
c; Tanggal harus kembali c; 06 Desember 2016
8. Pengikut : Nama NIP
1; - 1; -

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana Kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 06 Desember
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr. Endra Triprakosa

Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. : 090/
Berangkat dari : /XII/PKM/2016
(Tempat UPTD Unit Puskesmas
kedudukan) : Buluspesantren I
Pada tanggal : 06 Desember 2016
Ke Dinkes Kebumen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009
Dinkes Kebumen Dinkes Kebumen
I. Tiba di : Berangkat dari :
06 Desember : Puskesmas
Pada : 2016 Ke : Buluspesantren I
tanggal
: Dinkes Kebumen Pada tanggal 06 Desember 2016
Kepala
Kepala Dinkes Kebumen

II. Tiba di : Berangkat dari :

:
Ke :
:
Pada Pada tanggal
tanggal
Kepala
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas

di
 Buluspesantren I

Pada tanggal : 06 Desaember 2016

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

V. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Bibit Duroriyah

diperintahkan

3. d; Pangkat dan golongan Penata Muda / III/a

menurut PP No. 6 Tahun
1997 Perawat
e; Jabatan PNS golongan III
f; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyelidikan Epidemologi (PE)

5. Alat angkutan yang Kendaraan roda 2 (dua)
dipergunakan
. c; Tempat berangkat c; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
d; Tempat tujuan d; Desa Arjowinangun
7. 1; Lamanya perjalanan d; 1 (satu) hari
dinas e; 07 Januari 2016
2; Tanggal berangkat f; 07 Januari 2016
3; Tanggal harus kembali
8. Pengikut : 1; Nama NIP
Indah Kurnia Dewi 198610112009032008
9. Pembebanan Anggaran
c; Instansi UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
d; Mata Anggaran [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan : Buluspesantren
Pada tanggal : 07 Januari 2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 07 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Arjowinangun
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.19660810990031009

II . Tiba di : Desa Berangkat dari :

: Arjowinangun :
Pada Ke :
tanggal : 07 Januari 2016
Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

07 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Bibit Duroriyah

diperintahkan

3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Muda / III/a

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Perawat
 b; Jabatan c; PNS golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyelidikan Epidemologi (PE)

5. Alat angkutan yang Kendaraan roda 2 (dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Bocor
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 24 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 24 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
Munfainah -

9. Pembebanan Anggaran
e; Instansi UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
f; Mata Anggaran [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di :
Buluspesantren
Pada tanggal : 24 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 24 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Bocor
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Bocor Berangkat :

: dari :
Pada 24 Januari :
tanggal : 2016 Ke

Kepala Pada
tanggal

Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

24 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Sodik

diperintahkan

3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Tk. I / III/d

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Perawat
b; Jabatan c; PNS golongan III
 c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Pustu

Buluspesantren
5. Alat angkutan yang Kendaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Pustu buluspesantren
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 06 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 06 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
Agus Supriyanto 196503281987031008

9. Pembebanan Anggaran
g; Instansi UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
h; Mata Anggaran [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 06 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 06 Januari 2016
Pada tanggal : Pustu Buluspesantren
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Pustu Berangkat dari :

Buluspesantren :
Ke :
06 Januari 2016
Pada : Pada tanggal
tanggal
: Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

06 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Rubangi

diperintahkan

3. a; Pangkat dan golongan a; Penata / III/c

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Kepala TU
b; Jabatan c; PNS golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Supervisi Kegiatan Pelayanan Kesehatan di PKD

 Indrosari
5. Alat angkutan yang Kendaraan roda 4 (empat)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; PKD Indrosari
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 14 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 14 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di :
Buluspesantren
Pada tanggal : 14 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 14 Januari 2016
Pada tanggal : PKD Indrosari
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : PKD Indrosari Berangkat dari :

:
Pada : 14 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

14 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Sodik

diperintahkan

3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Tk. I/ III/d

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Perawat
b; Jabatan c; PNS golongan III
 c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Pustu

Buluspesantren
5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Pustu Buluspesantren
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 23 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 23 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
Agus Supriyanto 196503281987031008

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 23 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 23 Januari 2016
Pada tanggal : Pustu Buluspesantren
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Pustu Berangkat dari :

Buluspesantren :
Ke :
23 Januari 2016
Pada : Pada tanggal
tanggal
: Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

23 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Yudi Prihatini

diperintahkan

3. a; Pangkat dan golongan a; -

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Bidan Desa
b; Jabatan c; -
 c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi BCG

5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Maduretno
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 04 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 04 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 04 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 04 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Maduretno
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Maduretno Berangkat dari :

:
Pada : 04 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

04 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Munfainah

diperintahkan
3. a; Pangkat dan golongan a; -
menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Bidan Desa
b; Jabatan c; -
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi BCG

5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Bocor
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 04 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 04 Januari 2016
8. Pengikut : 2; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 04 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 04 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Bocor
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Bocor Berangkat dari :

:
Pada : 04 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

04 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Muslikhatun

diperintahkan
3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Tk.I/III/d
menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Bidan Desa
b; Jabatan c; PNS Golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi BCG

5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Brecong
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 04 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 04 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 04 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 04 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Brecong
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Brecong Berangkat dari :

:
Pada : 04 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

04 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Ati Nurkhayati

diperintahkan
3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Tk. I/III/d
menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Bidan Desa
b; Jabatan c; PNS Golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi BCG

5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Buluspesantren
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 04 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 04 Januari 2016
8. Pengikut : 3; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
c; Instansi c; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
d; Mata Anggaran d; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 04 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 04 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Buluspessantren
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Berangkat dari :

Buluspesantren :
Pada : Ke :
tanggal 04 Januari 2016
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

04 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Sri Jumiyati

diperintahkan

3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Tk. I/III/d

menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Bidan
b; Jabatan c; PNS Golongan III
 c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi BCG

5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Waluyo
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 04 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 04 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 04 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 04 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Waluyo
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Waluyo Berangkat dari :

:
Pada : 04 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

04 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Dwi Susanti

diperintahkan
3. a; Pangkat dan golongan a; Penata Tk. I/III/d
menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Petugas Sanitarian
b; Jabatan c; PNS Golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan PSN

5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; Desa Bocor
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 25 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 25 Januari 2016
8. Pengikut : 1; Nama NIP
Retno Dwi W. 198111132008012011

9. Pembebanan Anggaran
a; Instansi a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Mata Anggaran b; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 25 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 25 Januari 2016
Pada tanggal : Desa Bocor
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : Desa Bocor Berangkat dari :

:
Pada : 25 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

25 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I

[Link]-Setrojenar Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No :...............................................................

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

2. Nama pegawai yang Rubangi

diperintahkan
3. a; Pangkat dan golongan a; Penata /III/c
menurut PP No. 6 Tahun
1997 b; Kepala TU
b; Jabatan c; PNS Golongan III
c; Tingkat menurut perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Supervisi Kegiatan Pelayanan Kesehatan di PKD

Ayamputih
5. Alat angkutan yang Kndaraan roda 2 (Dua)
dipergunakan
. a; Tempat berangkat a; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
b; Tempat tujuan b; PKD Ayamputih
7. a; Lamanya perjalanan dinas a; 1 (satu) hari
b; Tanggal berangkat b; 11 Januari 2016
c; Tanggal harus kembali c; 11 Januari 2016
8. Pengikut : 4; Nama NIP
- -

9. Pembebanan Anggaran
e; Instansi e; UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I
f; Mata Anggaran f; [Link].01
10 Keterangan lain-lain Atas beban dana kapitasi JKN

Dikeluarkan di : Buluspesantren
Pada tanggal : 11 Januari
2016

KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS

BULUSPESANTREN I

dr Endra Triprakosa
Pembina
NIP.19690211 200212 1 003
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Unit Puskesmas
(Tempat Buluspesantren I
kedudukan) : 11 Januari 2016
Pada tanggal : PKD Ayamputih
Ke

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rubangi
Penata

NIP.196608101990031009

II . Tiba di : PKD Ayamputih Berangkat dari :

:
Pada : 11 Januari 2016 Ke :
tanggal
: Pada tanggal
Kepala
Kepala

II I. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala

IV . Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke :
tanggal
Pada tanggal
Kepala
Kepala
 V. Tiba Kembali : UPTD Unit Puskesmas
di Buluspesantren I

11 Januari 2016
:
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

[Link] Triprakosa
NIP. 19690211 200212 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN