BAB I

PENDAHULUAN

Advanced Trauma Life Support (ATLS) adalah sebuah program pelatihan bagi
dokter medis dalam pengelolaan akut trauma kasus, yang dikembangkan oleh American
College of Surgeons. Program serupa ada untuk perawat (ATCN) dan paramedis (PTLS).1

Program ini telah diadopsi di seluruh dunia di lebih dari 40 negara, namun ada
juga dibawah nama Emergency Management of Severe Trauma (EMST), khususnya di
luar Amerika Utara. Tujuannya adalah untuk mengajarkan pendekatan yang
disederhanakan dan standar untuk pasien trauma. Awalnya dirancang untuk situasi darurat
di mana hanya satu dokter dan satu perawat yang hadir, ATLS sekarang diterima secara
luas sebagai standar perawatan untuk penilaian awal dan pengobatan di pusat-pusat
trauma. Premis dari program ATLS adalah menatalaksana ancaman terbesar bagi
kehidupan. Hal ini juga mendukung bahwa kurangnya diagnosis definitif dan rinci
sejarah seharusnya tidak memperlambat penerapan pengobatan diindikasikan untuk luka
yang mengancam hidup, dengan waktu yang paling penting dilakukan intervensi awal.
Namun, bukti menunjukkan bahwa ATLS meningkatkan prognosis pasien.2

1
 BAB II

Tinjauan Pustaka

1. Sejarah ATLS

Pada bulan Februari 1976, sebuah tragedi terjadi yang mengubah sejarah
perawatan trauma bagi pasien cedera di Amerika Serikat dan di banyak bagian dunia. Dr
Jim Styner, seorang ahli bedah ortopedi, menaiki pesawat kecil yang jatuh ke dalam
sebuah ladang jagung di pedesaan Nebraska. Dr Styner menderita luka serius, tiga anak-
anaknya menderita luka kritis, dan satu anak menderita luka ringan. Istrinya tewas
seketika. Perawatan yang ia dan keluarganya terima tidak memadai oleh standar saat itu.
Dokter bedah, mengenali bagaimana perlakuan mereka tidak memadai, menyatakan,
"Ketika saya dapat memberikan perawatan yang lebih baik di lapangan dengan sumber
daya yang terbatas dari apa yang anak-anak saya dan saya diterima di fasilitas perawatan
primer, ada sesuatu yang salah dengan sistem, dan sistem harus diubah.3

Pada bulan Januari 1980, American College of Surgeons memperkenalkan Kursus

ATLS di AS dan luar negeri. Kanada bergabung dengan program ATLS tahun berikutnya.
Pada tahun 1986, beberapa negara di Amerika Latin bergabung dengan Komite ACS
Trauma dan memperkenalkan program ATLS di wilayah mereka. Sekarang, ATLS tersedia
di hampir 60 negara. Di bawah naungan Komite Militer ACS Trauma, program telah
dilakukan untuk dokter militer AS di Amerika Serikat dan di seluruh dunia.4

Selama lebih dari seperempat abad, American College of Surgeons Komite Trauma
telah mengajarkan kursus ATLS untuk lebih dari 1 juta dokter di lebih dari 50 negara.
ATLS telah menjadi dasar dari perawatan untuk pasien cedera dengan mengajar bahasa
umum dan pendekatan umum. Hasilnya adalah ATLS yang kontemporer dan bermakna
dalam komunitas global.

2
2. Klasifikasi ATLS5

ATLS membuat klasifikasi perdarahan berdasarkan persentase volume kehilangan

darah, sebagai berikut:

Kelas I, dengan kehilangan volume darah hingga maksimal 15% total

volume darah.

Kelas II, dengan kehilangan volume darah antara 15-30% dari total volume
darah.

Kelas III, dengan kehilangan darah antara 30-40% dari volume pada
sirkulasi darah.

Kelas IV, dengan kehilangan yang lebih besar daripada 40% volume
sirkulasi darah. 5

Standar World Health Organization6

WHO menetapkan skala gradasi ukuran risiko yang dapat diakibatkan oleh
perdarahan sebagai berikut:

Grade 0 tidak terjadi pendarahan

Grade 1 pendarahan petekial
Grade 2 pendarahan sedang dengan gejala klinis yang signifikan
Grade 3 pendarahan gross, yang memerlukan transfusi darah
Grade 4 pendarahan debilitating yang fatal, retinal maupun cerebral
3. Langkah-langkah ATLS

Pada prinsipnya ATLS menganut pedoman ABCDE (Airway, Breathing,

Circulation, Disability dan Exposure) pada setiap kasus emergensi, apapun itu, dan juga
prinsip ini menjadi prosedur tetap dasar yang sama yang dianut oleh seluruh dunia.

3
 Pada ATLS kita mengenal tentang initial assessment (atau penilaian awal) yang
mana terdiri dari:

1. Persiapan Awal:

Tahapan untuk mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk proses primary
survey dan resusitasi, dan yang lebih penting lagi adalah alat proteksi diri (sarung
tangan, masker, kacamata, dll) untuk mencegah penularan penyakit yang mungkin
dialami oleh penderita trauma yang nantinya akan ditolong.

2. Triage:

Adalah pengambilan keputusan oleh tenaga kesehatan untuk menentukkan pasien

mana yang harus diprioritaskan penangannanya terlebih dahulu berdasarkan jumlah
sumber daya yang tersedia. Contoh: jumlah korban yang melebihi kemampuan
sumberdaya rumah sakit, maka korban yang diprioritaskan adalah yang memiliki
kemampuan survive (hidup) lebih besar, dan sebaliknya jika jumlah korban tidak
melebihi kemampuan sumberdaya rumah sakit, maka korban yang diprioritaskan
adalah korban yang sangat terancam kehidupannya.

3. Primary Survey (ABCDE)

Merupakan penilaian cepat, untuk menemukan kondisi yang mengancam nyawa dan
harus segera ditangani pada saat itu juga. Secara teoritis, ditulis secara berurutan
(ABCDE), namun pada kenyataannya dapat dilakukan secara simultan.

4. Resusitasi

Adalah tindakan cepat restorasi untuk penanganan kondisi yang mengancam nyawa,
yang ditemukan saat dilakukan primary survey

5. Tambahan Pada Primary Survey

Pemeriksaan penunjang "terbatas" dan pemasangan alat untuk monitor atau evaluasi
pasca resusitasi, contoh pemasangan EKG, Pulse Oxymeter, Rontgen Cervical,
Thorak, Pelvis, Kateter Urine, dan nasogastric tube (NGT).

6. Pertimbangkan Rujukan
4
 Pada fase ini, tenaga kesehatan telah memiliki informasi yang cukup tentang keadaan
pasien, dan telah mampu untuk membuat keputusan untuk merujuk atau hanya dirawat
setempat.

7. Secondary Survey

Adalah pemeriksaan lengkap yang dimulai dari anamnesis, riwayat trauma,

pemeriksaanhead to toe, dan pemeriksaan lengkap neurologis.

8. Tambahan Pada Secondary Survey

Pada bagian ini, pemeriksaan penunjang lengkap dapat dikerjakan, contoh Ct Scan,
foto polos kepala, foto abdomen, analisa gas darah dll. Namun, keputusan untuk
pemeriksaan - pemeriksaan ini, sebaiknya tidak sampai menyebabkan penundaan pada
proses rujukan pasien.

9. Re-evaluasi

Sangat penting untuk melakukan reevaluasi pasien, karena ada dugaan late onset atau
proses on going yang berlangsung. Contoh pasien cedera kepala + epidural hematom
yang mungkin pada awal masuk RS masih sadar, kemudian menjadi tidak sadar, dll.

10. Terapi Definitif

Adalah pengobatan beradasarkan penyebab perlukaan, contoh jika trauma tersebut

disertai fraktur maka harus dilakukan operasi ORIF atau OREF, atau pada
pasien cardiac tamponade dengan darah yang telah membeku maka
dibutuhkan pericardioctomy dll.8

A. Airway

Primary Survey, merupakan penilaian cepat oleh tenaga kesehatan terhadap

keadaan yang mengancam nyawa. Dari A sampai E.

A: Airway (jalan nafas, yang dimulai dari hidung dan mulut ke arah trachea)

Ada 2 hal yang penting :

5
 - Harus mengenal macam - macam penyebab gangguan airway

- Harus mengetahui teknik dasar dan teknik lanjutan untuk menjaga patensi airway

Hal pertama macam - macam penyebab gangguan airway

Penyebab gangguan airway yang utama adalah obstruction / sumbatan, hal ini dapat
sebabkan baik oleh karena:

- Posisi kepala (sniffing position)

- Adanya darah dan gigi yang patah dalam rongga mulut (akan tampak suara gurgling)

- Lidah yang jatuh ke belakang (akan tampak suara snoring)

- Fraktur pada laring, atau edema pada laring akibat luka bakar (akan tampak
suara stridor)

- Adanya trauma multiple pada wajah

- GCS 8 atau kurang - cedera kepala berat (CKB)

Nilai dengan cara "LOOK, LISTEN, FEEL"

6
Hal Kedua - teknik dasar dan teknik lanjutan untuk menjaga patensi airway

Teknik dasar dan teknik lanjutan untuk menjaga patensi airway dapat dilakukan dengan
bantuan alat, maupun tanpa bantuan alat.

- Jaw thrust dan Chin lift Manuver

- Nasofaring dan orofaringeal airway

- Intubasi Nasotrakheal dan Orotrakheal

- Needle Crycothyroidektomy

- Surgical Crycothyroidektomy

Penting: Pada pasien sadar dan bisa "berbicara", dapat kita anggap sementara airway-nya
clear

Head tilt-Chin lift

7
 Orofaringeal airway

Endotrakeal intubation

8
 Needle Crycothyroidektomy

Surgical Crycothyroidektomy

Diskusi:

1. Pasien dengan posisi kepala sniffing position / posisi bernafas, cenderung

memiliki airway yang sempit. Sehingga perlu kita lakukan manuver chin

9
lift untuk clear airway (tapi tidak boleh sampai hiperekstensi kepala, karena dapat
memperburuk cedera cervical yang mungkin ada) dan dapat dilanjutkan dengan
pemasangan naso atau orofaringeal airway.

2. Pasien dengan darah dan gigi yang patah dalam rongga mulut, maka darahnya
di suction atau giginya di swap finger, kemudian dilanjutkan dengan manuver
chin lift dan pemasangan naso atau orofaringeal airway.
3. Pasien dengan lidah yang jatuh ke belakang, maka setelah dilakukan manuver
chin lift, dapat langsung dilanjutkan dengan pemasangan orofaringeal airway.

4. Pasien dengan fraktur pada laring, atau edema pada laring akibat luka bakar,
maka penting untuk melakukan intubasi endotrakeal lebih dini, untuk menjaga
patensi airway dari ancaman edema laring late onset.

5. Pasien dengan trauma multiple pada wajah, jika tidak memungkinkan untuk
dilakukan intubasi dini maka, lakukan needle crycothyroidektomy dan dilanjutkan
dengan surgical crycothyroidektomy

6. Pada pasien dengan GCS 8 atau kurang - cedera kepala berat (CKB), maka
merupakan indikasi untuk melakukan intubasi endotrakeal dini untuk
mempertahankan airway.

Setelah bantuan airway diberikan, lakukan pemberian oksigenasi, baik melalui

face mask breathing / nonrebreathing, nasal canul, maupun simple face mask.10

Contoh kasus:

Laki - Laki 39 tahun, mengalami kecelakaan kendaraan bermotor, dibawa ke

UGD oleh petugas lapangan dengan kondisi sadar, lemah, dapat berbicara ada
luka memar di daerah kepala samping, dengan perdarahan pada kulit kepala yang
tidak aktif, TD : 110/80, Nadi, 90x/menit, RR 24x/menit, GCS 13.

KeyPoint:

Karena dia 'sadar' dan dapat 'berbicara', maka sementara dapat kita anggap
airway-nya clear, sehingga hanya kita lakukan manuver chin lift kemudian

10
proteksi cervical dengan cervical collar, serta dilanjutkan dengan pemberian
oksigen 10 L/m via simple face mask.

1 jam kemudian, pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 8, TD 140/90 ND

90x/m, RR 24x/m dan terdengar suara tambahan snoring dari jalan nafas.

Key Point:

Pasien ini, mungkin mengalami lucid interval akibat epidural hemorage pada
perlukaan di kepalanya. Sehingga pada keadaan ini, menjadi penting untuk kita
lakukan intubasi endotrakeal agar menjamin pasokan oksigen yang adekuat pada
pasien tersebut.

Epidural Hemorage

11
 Kesimpulan:

Maka Prinsipnya semua tindakan untuk menjaga patensi airway tergantung dari
kondisi pasien pada saat penilaian dan sangat penting untuk kita
lakukan evaluasi untuk menemukan ancaman airway lanjut (late onset).

B. Breathing

Breathing dapat menjadi baik atau buruk ditentukan oleh beberapa hal, yang
antara lain adalah

- Nerve

- Pulmo

- Diafragma

- Stabilitas costa

Macam - macam penyebab gangguan breathing (yang biasanya terjadi oleh karena
keadaan traumatik)

- Tension Pneumothorak

- Open Pneumothorak

- Hemothorak Massive

Tension Pneumothorak

Adalah kondisi dimana adanya tekanan positif didalam paru, akibat trauma
tumpul dada yang pada akhirnya membuat paru disisi yang sakit menjadi kolaps,
sehingga muncul gejala sesak yang nampak pada pasien.

Diagnosis tension pneumothoraks adalah diagnosis klinis, yang ditandai dengan:

- sesak nafas yang hebat pada pasien post trauma

- adanya suara nafas yang hilang pada salah satu hemithorak dan asimetri

- adanya pergeseran trakhea dari midline ke arah yang sehat

12
- adanya peningkatan tekanan vena leher (dapat juga tidak)

- adanya hiperresonansi pada saat dilakukan perkusi

Diagnosis bisa dibantu dengan pemeriksaan foto rontgen.

Tension Pneumothorak

13
Tatalaksana Tension Pneumothorak

Keadaan klinis yang mendukung adanya keadaan tension

pneumothorak mengharuskan tenaga kesehatan secara dini untuk
melakukan needle thoracosintesis. Needle thoracosintesis adalah prosedur
invasif menggunakan jarum kaliber besar yang di insersi pada sela iga
II midline clavicula hemithorak yang sakit.

Needle Thoracosintesis

Prosedur needle thoracosintesis adalah tindakan emergency yang

hanya mengubah keadaan tension pneumothorak menjadi simple
pneumothorak, yang sewaktu - waktu masih berpeluang untuk kembali
lagi menjadi tension pneumothorak. Maka dari itu, perlu dilanjutkan
dengan pemasangan chest tube, untuk drainase (udara / darah) secara
komplit. Chest tube merupakan prosedur lanjutan yang dikerjakan untuk
mengatasi baik keadaan tension pneumothorak, open pneumothorak,
dan hemothorak. Chest tube, dipasang pada midlineaxilaris anterior, pada
intercosta 5 yang sejajar dengan papilla mamae pada pria dan atau lipatan
mamae pada wanita.

14
 Setelah pemasangan chest tube pada tension penumothorak, perlu
dievaluasi mengenai adanya undulasi, fogging dan bublling.

Kesimpulan: Assesment for Tension pneumothorak --> Needle

thoracosintesis --> Chest Tube.

Open Penumothorak

Adalah kondisi yang hampir mirip dengan tension pneumothorak,

namun lebih jelas karena tampak luka tembus yang terbuka pada dinding dada
yang disertai dengan gejala :

- sesak nafas

- adanya suara nafas yang menurun pada hemithorak yang terluka dan
asimetri

- adanya pergeseran trakhea dari midline ke arah yang sehat

- adanya peningkatan tekanan vena leher (dapat juga tidak)

- adanya hiperresonansi pada saat dilakukan perkusi

15
 Open Pneumothorak

Tatalaksana Open Pneumothorak

Sesak nafas yang disertai luka terbuka pada dinding anterior maupun
inferior dapat diketahui dengan inspeksi yang cepat, tepat dan terukur. Kondisi
yang jelas menunjukkan adanya keadaan open pneumothorak, merujuk pada
pemasangan cepat occlusiv dressing (dapat digunakan plastic wrap) dengan
metode three valve yang mana akan menyebabkan keluarnya udara positif dari
thorak pada saat inspirasi dan mencegah masuknya udara positif dari luar ke
dalam thorak pada saat ekspirasi.

16
 Occlusive Dressing dengan three valve

Setelah occlusive dressing terpasang, dilanjutkan dengan

pemasangan chest tube sesuai dengan prosedur yang sama dengan
keadaan tension pneumothorak.

Hemothorak Massive

Adalah kondisi perdarahan intra thorak akibat trauma yang dapat teraklumulasi
hingga 1,5 liter, dengan gejala :

- sesak nafas

- adanya suara nafas yang menurun pada hemithorak yang sakit dan asimetri

- adanya suara yang redup pada saat dilakukan perkusi

17
18
 Hemothorak Massive

Tatalaksana Heothorak Massive

Pemeriksaan klinis tepat, dapat membedakan dengan baik keadaan baik

hemothorak atau tension penumothorak. Assesment yang telah dibuat untuk
kondisi hemothorak maka harus dilanjutkan dengan pemasangan chest tube untuk
drainase darah intrathorak, maupun untuk kebutuhan autotransfusi. Prosedur
pemasangan chest tube sama dengan dua kondisi diatas. Namun pada keadaan
yang berat, dimana kebutuhan pasien dengan hemothorak akan cairan dan
transfusi darah yang besar, maka intervensi bedah untuk
prosedur thoracotomy harus segera dipertimbangkan dan dilaksanakan.

19
 Thoracotomy

Identifikasi masalah breathing dengan menggunakan pemeriksaan dasar

IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) kemudian assesment masalah dan
dilanjutkan dengan resusitasi segera sesuai prosedur sebelum merujuk, sehingga
yang kita rujuk adalah pasien yang akan membaik, bukan pasien yang akan
memburuk.

Jangan merujuk pasien yang mengalami gangguan breathing tanpa dilakukan

penatalaksanaan awal, karena akan meningkatakan resiko kematian pada saat
pasien dalam rujukan.

C. Circulation

20
 Circulation System

Circulation atau sirkulasi adalah proses pengaliran darah yang seharusnya

baik untuk menjamin pasokan oksigen ke sel-sel tubuh termasuk sel otak.
Keadaan dimana terjadinya gangguan sirkulasi, khususnya dalam hal trauma, kita
sebut sebagai syok.

Syok merupakan keadaan yang dijabarkan secara klinis, yakni adanya:

- Penurunan tekanan darah,

- Peningkatan denyut nadi,

- Penyempitan tekanan nadi,

- Penurunan jumlah pengeluaran urin,

21
- Akral dingin,

- Gangguan kesadaran.

Secara global syok mempunyai banyak jenis dan macamnya, ada syok
hipovolemik, syok kardiogenik, syok neurogenik, syok septik, dan syok spinal,
yang mana tidak semua tanda klinis yang penulis tulis diatas dapat muncul
secara general pada setiap kelas syok tersebut. Namun perlu diperhatikan, bahwa
pembahasan pada bab ATLS ini adalah segala hal yang menyangkut trauma dan
bersifat darurat, sehingga semua keadaan syok yang terjadi pada pasien yang
mengalami trauma, harus dianggap sebagai syok hipovolemik sampai terbukti
sebaliknya.

Syok hipovolemik, berhubungan erat dengan kehilangan sejumlah darah

dari tubuh pasien yang mengalami trauma, baik yang sifatnya perdarahan luar
(external bleeding), maupun perdarahan dalam (internal bleeding), dan jumlah
kehilangan darah pasien tersebut sebenarnya dapat kita perkirakan dengan
pendekatan Estimate Blood Loss (EBL) untuk kebutuhan penggantian cairan
nantinya.

Prinsip dasar dari penatalaksanaan circulation adalah hentikan perdarahan

dan penggantian cairan dalam keadaan emergency. Tapi harus tetap kita sadari,
bahwa kedua tindakan ini bukan tindakan definitif, sebab jika ada pasien yang
datang dengan perdarahan cukup banyak karena fraktur femur, maka definitifnya
masih tetap operasi, bukan fluid replacment secara terus - menerus.

Assessment

Harus dilakukan denga penuh ketelitian dan ketepatan dengan pendekatan periksa
dan lihat.

- Periksa tekanan darah, nadi, laju pernafasan, suhu, keasadaran, akral,

pengisian kapiler distal.

22
- Buka seluruh pakaian pasien dan lihat adanya hematome, external bleeding,
deformitas tulang atau kelemahan dari salah satu atau lebih anggota gerak
mulai dari head to toe.

Treatment

Setelah, assessment permasalahannya, maka jadikan stop bleeding dan fluid

replacement sebagai prinsipnya.

- Pasang IV line pada dua jalur vena, menggunakan jarum kaliber besar
(ambil sample darah untuk keperluan pemeriksaan), berikan kristaloid yang
telah dihangatkan (untuk mencegah hipotermi) dengan dosis 1-2 liter dewasa,
dan 20ml/kgbb anak-anak. Siapkan darah yang juga telah dihangatkan jika
sewaktu-waktu diperlukan transfusi.

- Pasang kateter urine untuk melihat jumlah output sebagai monitor sederhana
yang akan menilai adekuat tidaknya fluid replacement yang kita berikan.
(sebelum pemasangan, perhatikan indikasikontra, e.c Ruptur Uretra)

- Adanya jejas atau hematome pada kepala, thorak dan abdomen mungkin
memberi informasi untuk suatu internal bleeding yang mungkin saja
membutuhkan intervensi pembedahan secara dini (konsultasikan).

- Penemuan adanya external bleeding yang aktif, langsung dilakukan balut

tekan (direct pressure on the wound)

- Deformitas atau kelemahan pada salah satu atau lebih anggota gerak yang
merujuk pada suatu keadaan fraktur, maka perlu
dilakukan realignment first (luruskan se-anatomis mungkin) kemudian di
bebat bidai.

- Pada fraktur pelvis yang sifatnya open fractur harus segera di

pasang sling atau kain (sarung) untuk mengecilkan volume pelvis.

23
Sling untuk mengecilkan volume pelvis

Hematome pada Abdomen

24
 Direct Pressure On the Wound

Deformitas pada ekstremitas

Dalam hal keberhasilan resusitasi, ada beberapa hal yang perlu dipahami,
yakni: jumlah total darah, estimate blood loss (EBL), perbandingan kristaloid
dengan volume darah, dan respon pasien terhadap usaha emergency yang telah
kita berikan pada fase awal.

1. Jumlah total darah

25
 Jumlah total darah pada orang dewasa normal adalah 7% dari berat badannya
(Rumus), yang artinya jika berat badannya adalah 70 kg, maka jumlah total
darahnya adalah sekitar 4.900ml atau 4,9 L, atau bisa kita jadikan 5 liter.

Sedangkan anak - anak adalah 8- 9% dari berat badannya (Rumus), yang

artinya jika anak tersebut beratnya 20 kg, maka jumlah darahnya adalah
sekitar 1600ml - 1800 ml, atau 1,6 L - 1,8 L.

2. Perbandingan kristaloid dengan volume darah

Kristaloid dapat digunakan sebagai pengganti volume darah dalam waktu -

waktu tertentu dengan rule 3:1, yang artinya, 300 ml kristaloid = 100 ml
darah. Maka, misalkan seorang pasien dia mengalami kehilangan darah sekitar
3 liter pasca trauma, maka pasien tersebut membutuhkan 9 liter cairan
kristaloid untuk mengganti darahnya yang hilang tersebut.

3. Estimated blood loss

Estimasi kehilangan darah dapat dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan tanda

klinis.

Kelas 1: kehilangan darah 15 % dari jumlah total darah

Kelas 2: kehilangan darah antara 15 - 30% dari jumlah total darah

Kelas 3: kehilangan darah 30 - 40 % dari jumlah total darah

Kelas 4: kehilangan darah > 40% dari jumlah total darah.

Contoh kasus:5

Si A, laki - laki, BB 70 kg, melompat dari lantai tingkat rumahnya

karena frustasi akibat kucing kesayangannya meninggal. Saat di bawa ke
rumah sakit pasien tampak somnolen (seperti mengantuk), TD 90/70, Nadi,
125x/menit, RR, 29x/menit, suhu badan 36,5, akral dingin, dengan pengisian
kapiler yang lambat. Tampak ada deformitas pada paha kiri tanpa adanya
perdarahan eksternal. Dari tanda - tanda klinis tersebut, pasien dimasukkan
dalam EBL kelas 3. Bagaimana kebutuhan cairan pasien tersebut?
26
 Jawab:

Pasien, berat badan 70kg, sehingga jumlah total darahnya sekitar 5

liter. Secara klinis pasien masuk dalam kategori EBL kelas 3 yang artinya,
pasien kehilangan darah sekitar 30-40% dari jumlah total darahnya atau 30-
40% dari 5 liter = 1,5 - 2 liter.

Selanjutnya rule 3:1. Yang berarti 1,5 -2 liter tersebut di kalikan 3.

Sehingga hasil akhirnya menjelaskan bahwa kabutuhan cairan kristaloid pada

pasien ini adalah 4,5 - 6 liter.

(ini hanya contoh kasus, karena pada keadaan sebenarnya mungkin saja pasien
tersebut sudah membutuhkan transfusi darah).

4. Respon pasien

Mengenal respon pasien terhadap fluid replacement

Ada tiga pembagian:

a. Immediate respon (respon cepat)

b. Transient respon (respon sementara)

c. No respon (tidak berespon)

Penjelasan:

a. Immediate respon.

Pasien hipovolemik jenis ini, cukup berespon baik dengan dosis

cairan awal yang kita berikan (1-2 liter, dewasa / 20ml/kgbb, anak - anak)
dalam keadaan - keadaan awal dan bertahan hingga kondisi pemulihan
pasien. Biasanya perdarahan yang terjadi pada pasien ini tidak
massive dan secara EBL kurang dari 20%

b. Transient respon

27
 Pasien hipovolemik jenis ini, pada keadaan awal berespon cukup
baik dengan dosis cairan awal yang kita berikan, namun beberapa saat
kemudian jatuh kembali dalam keadaan hipovolemik. Hal ini dapat
disebabkan oleh karena perdarahan yang masih berlangsung (on going
process), atau mungkin saja bukan syok hipovolemik melainkan syok
neurogenik dan EBL-nya biasanya antara 30-40 %. Pasien seperti ini
mungkin membutuhkan transfusi darah.

c. No respon

Pasien hipovolemik jenis ini, sama sekali tidak berespon dengan

resusitasi cairan yang kita berikan. Perdarahannya cukup massive dengan EBL
bisa mencapai > 40%. Pasien seperti ini membutuhkan intervensi pembedahan
se-dini mungkin.

Kesimpulan: Dari semua hal diatas ketepatan dan kecepatan penanganan serta
reevaluasi yang sering dan berkesinambungan diharapkan dapat mengurangi
hal - hal yang tidak diinginkan.

D. Disability

Pemeriksaan neurologis terbatas yang perlu di periksa pada bab disability ini ada
3, yakni:

1. Derajat kesadaran yang diukur dengan skala GCS.

2. Respon pupil dan diameter pupil.

3. Tanda - tanda adanya lateralisasi.

Derajat kesadaran dapat memberikan informasi kepada tenaga kesehatan tentang

respon pasien terhadap usaha life saving yang telah dilakukan dari awal serta
setidaknya menentukkan kebutuhan pasien akan tindakan / prosedur lain (seperti
pembedahan).

28
 Respon dan diameter pupil serta tanda - tanda lateralisasi akan
memberikan informasi mengenai adanya proses di intra kranial selain adanya luka
eksternal pada kepala yang dapat kita lihat secara langsung.

E. Exposure
Exposure atau paparan dalam dunia ATLS, tidak hanya tentang bagaimana
mencegah hipotermi, namun secara mendalam, adalah usaha untuk mencari
trauma atau jejas lain yang mengancam nyawa dan pencariannya didasarkan pada
mekanisme trauma.

Hipotermi

Hipotermi, atau keadaan suhu tubuh dibawah normal, dapat menjadi penyebab
kematian yang kadang luput dari pantauan tenaga kesehatan.

Hal-hal yang perlu dilakukan:

1. Hindari ruangan dingin atau ber-AC dalam perawatan pasien trauma.

2. Setelah pasien dibuka seluruh pakaiannya untuk kebutuhan pemeriksaan,

jangan lupa di beri selimut tebal untuk penghangatan.

29
3. Saat melakukan resusitasi yang agresif baik dengan menggunakan cairan
kristaloid maupun darah, maka bahan - bahan tersebut harus dihangatkan
terlebih dahulu.

4. Pada pasien dengan trauma tenggelam, maka dengan cepat pakainnya harus
ditanggalkan.

Trauma dan atau Jejas lain

Setiap pasien, yang dibawa ke bangsal perawatan rumah sakit, hampir selalu
dalam kondisi supinasi (terlentang) dan jarang sekali, bahkan hampir tidak pernah
dalam posisi pronasi (telungkup). Artinya, saat pasien dalam
posisi supinasi, terkadang trauma dan jejas di bagian belakang (back) terlewatkan
(tidak diperiksa). Ini harus menjadi perhatian khusus, bahwa pada pasien multi
trauma, seluruh sisi tubuh harus diperiksa.

Jika pasien dalam kondisi supinasi dan tenaga kesehatan curiga ada cedera spinal,
maka untuk evaluasi sisi bagian belakang pasien, dapat dilakukan log
rolling dengan tetap menjaga kesegarisan anatomis tubuh. 7

Teknik log rolling

30
 Luka terbuka pada bagian belakang

F. Pemeriksaan Tambahan dan Monitoring Selama Primary

Ada beberapa tindakan monitoring dan pemeriksaan tambahan yang di
anjurkan dalam fase primary survey, karena dinilai mempunyai
manfaat emergency yang cukup besar. Mereka antara lain terdiri dari pemasangan
Elektrokardiografi (EKG), Nasogastric Tube (NGT), Kateter urine, Pulse
Oxymetri, dan pemeriksaan foto rontgen (cervical, thoraks, dan pelvis).

Elektrokardiografi (EKG)

Elektrokardiografi atau rekam jantung, sangat dianjurkan pada semua pasien

trauma. Aktivitas kelistrikan yang terbaca dalam kertas EKG, dapat memberikan
kecurigaan tentang kemungkinan adanya, kontusio jantung, cardiac tamponade,
atau suatu kondisi hipoperfusi dan hipoksia yang ditandai dengan adanya
bradikardia, konduksi aberrant atau ekstra sistol.

31
 Aberrant conduction

Nasogastric Tube (NGT)

Digunakan untuk mengurangi isi lambung sehingga dapat menurunkan distensi

abdomen dan periode muntah. NGT, juga merupakan langkah awal sebelum
melakukan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) untuk deteksi perdarahan intra
abdomen. Pada keadaan dimana terjadi trauma maksilofasial yang berat, sehingga
menyebabkan patahnya lamina cribrosa pada hidung, maka pemasangan gastric
tube dilakukan melalui mulut, untuk menghindari masuknya selang gastric ke
dalam rongga otak.

32
 Nasogastric Tube

Kateter Urine

Ditujukan untuk monitoring resusitasi emergency yang telah dilakukan, dengan

tetap mengingat kontraindikasi sebelum pemasangannya. Jika terdapat adanya
ruptur uretra, maka schistostomy harus segera dipertimbangkan.

Output urine yang baik pada orang dewasa adalah 0,5ml/kgbb/jam, sedangkan
anak - anak dan bayi berkisar 1-2ml/kgbb/jam.

33
 Foley Catheter

Pulse Oxymetri

Pemeriksaan sederhana, dengan alat yang begitu minimalis, namun mempunyai

manfaat yang cukup besar dalam waktu-waktu yang krusial. Pulse oxymetri,
hanya mengukur saturasi oksigen (O2) dan denyut jantung, artinya tekan parsial
oksigen (PaO2) tidak terukur dengan alat ini, walaupun sebenarnya PaO2 tersebut
masih dapat di prediksi berdasarkan kadar saturasi O2 yang terbaca. Saturasi yang
baik adalah 100%, walaupun 98% masih diijinkan. Namun pada kadar dibawah
98% tersebut menjadi warning.8

Foto Rontgen

Dalam primary survey hanya ada 3 foto yang diijinkan untuk dilakukan dalam
upaya untuk menunjang proses resusitasi, yakni foto rontgen cervical, thoraks,
dan pelvis.

- Foto cervical

Terutama berfungsi untuk deteksi adanya fraktur cervical yang bertendensi

untuk menyebabkan gangguan spinal. Namun, tidak ditemukannya fraktur

34
 pada pembacaan rontgen cervical, tidak serta merta mengeluarkan
kemungkinan adanya gangguan spinal tersebut.

- Foto thoraks

Mempunyai fungsi dan tujuan untuk deteksi keadaan yang mengancam

nyawa, yang antara lainnya adalah hemothorak, flail chest, maupun
pneumothorak yang mungkin luput dari ketajam klinis pemeriksa.

- Foto pelvis

Keadaan hipovolemik yang bertahan dan tidak tertangani dengan resusitasi

cairan awal, mungkin menandakan adanya internal bleeding yang massive dan
masih berlangsung. Status pelvis, harus dijadikan kemungkinan dalam
keadaan ini, meskipun perdarahan intraabdomen juga dapat mempunyai status
yang sama. Penemuan adanya fraktur pelvis pada foto rontgen, maka segera
ditatalaksana secara emergency seperti yang telah disampaikan pada
BAB circulation, dan pemberiah darah harus segera dipertimbangkan.9

5. Indikasi tindakan ATLS

Kasus-kasus yang perlu penanganan bantuan hidup dasar seperti :

Tenggelam
Kecelakaan
Serangan jantung
Kesetrum listrik
Kehabisan oksigen dan darah
Pangkal lidah yang menutupi tenggorokan11

Tujuan dari bantuan hidup dasar adalah menormalkan kembali sistem tubuh antara lain
yaitu :

Sirkulasi pernapasan

35
 Sirkulasi peredaran darah

Gangguan Mati dalam

Airway Sumbatan 3-5

Breathing Henti nafas 3-5

Circulation Shock berat 1-2 jam

Disability Coma 1-2 minggu

Doktrin pertolongan pasien gawat adalah Time saving is life saving, dimana waktu dan
data dasar untuk bertindak sangat terbatas. Sehingga diperlukan konsep berpikir
sederhana, tindakan sistematik dan ketrampilan yang memadai dalam menolong pasien.
Prognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama atau yang disebut The Golden
Hour.9

Pedoman penanganan Hidup dasar (Basic and Advance Life Therapy Support) adalah A,
B, C.

Basic and Advance Life Therapy Support (dulu) :

Airway
Breathing
Circulation
Drugs
ECG
Fibrilation Treatment
Basic and Advance Life Therapy Suppport (Sekarang) :

Airway
Breathing8
Circulation

36
 Disabilty
Exposure/ Enviroment
Tujuan:

1. Evaluasi korban dengan cepat dan tepat

2. Resusitasi & stabilisasi korban sesuai prioritas.

3. Menentukan kebutuhan korban cukup/melebihi fasilitas yang ada.

4. Mengatur cara rujukan antar rumah sakit.

5. Menjamin bahwa penanganan korban sudah optimum.3

37
 Daftar Pustaka

1. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam:

AdvancedTrauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia,
penerjemah. Edisi 7. Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193.

2. American College of Surgeons. 1997. Advanced Trauma Life Support. United

States of America: First Impression. American College of Surgeon Committee of
Trauma,2004. Advanced Trauma Life Support Seventh [Link]: Ikabi.
American College of Surgeon. 1997. Advanced Trauma Life Support StudentMan
ual. Trauma Abdomen. Ikatan Ahli Bedah Indonesia.

3. Dorland, 2002, Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC6.

4. Emanuelsen,KL.&Rosenlicth,[Link](1998).Handbook of critical care nusing.

New York: A Wiley.

5. Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC, Jakarta.
Purwadianto A. Sampurna B. 2000.

6. Kedaruratan Medik Edisi Revisi Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Jakarta:

Binarupa Aksara, pp: 47-49.

7. Scheets, Lynda J.2002. Panduan Belajar Keperawatan Emergency. Jakarta: EGC.

8. Setyono, H. 2011. Kuliah Penatalaksanaan Trauma Kepala. Surakarta: FKUNS.

9. Smith ML, Grady MS. Neurosurgery. Dalam: Schwarrtz Principles of Surgery.

8thed. McGraw-Hill, 2005; 1615-20.

10. Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung.

11. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.

38