Scribd
Unggah
508 tayangan4 halaman

Laporan Analisis Akar Masalah KTD

Ringkasan dokumen ini adalah tentang analisis akar masalah kesalahan identitas pasien di rumah sakit yang menyebabkan hasil laboratorium dan obat tertukar. Faktor penyebabnya adalah kurang teliti petugas dalam menulis identitas pasien, jumlah pasien yang banyak, dan keterbatasan sumber daya manusia. Rencana solusinya adalah sosialisasi penulisan identitas yang detail, implementasi SOP, analisis beban kerja, dan sosialisasi stand

Diunggah oleh

Festy budilastari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
508 tayangan4 halaman

Laporan Analisis Akar Masalah KTD

Ringkasan dokumen ini adalah tentang analisis akar masalah kesalahan identitas pasien di rumah sakit yang menyebabkan hasil laboratorium dan obat tertukar. Faktor penyebabnya adalah kurang teliti petugas dalam menulis identitas pasien, jumlah pasien yang banyak, dan keterbatasan sumber daya manusia. Rencana solusinya adalah sosialisasi penulisan identitas yang detail, implementasi SOP, analisis beban kerja, dan sosialisasi stand

Diunggah oleh

Festy budilastari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : Kesalahan penulisan identitas pasien pada Form


rujukan dari Poli Umum yang berimbas pada hasil tertukar.

Tim RCA:
Ketua : dr. Febie Abdasari
Anggota :- dr. Nyaris Ermawati
- Setyo Prastiwi (perawat)
- Mus Adah (Perawat)
- Sulis (analis Laboratorium luar)

Diskripsi singkat kejadian:


Pasien dg ID Ny. Juminten lemas dan gemetar setelah diberi obat dari
Puskesmas.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):


- Kesalahan penulisan identitas
- Hasil laboratorium yang tertukar
- Kesalahan diagnose dan pengobatan
- SOP belum dijalankan
- Apoteker tidak mengecek ulang

Kronologi kejadian:
Pada tgl 18 November pasien yang berobat banyak dg nama yang hamper
sama. Sekitar pukul 10.00 pasien Ny. Suminten berobat, dan dirujuk ke
lab. Selang 15 menit kemudian ada pasien lain yg bernama Ny. Juminten
berobat dan dirujuk ke lab, dg tertulis identitas yang sama Ny.
[Link] dilakukan pemeriksaan lab, hasil kedua psien tsb
tertukar. Kedua psien tsb diperiksakan Gula darah. Dg hasil GDA Ny.
Suminten 230 dan Ny. Juminten hasil GDA: 112. Karena identitas pasien
sama sam tertulis Ny. Juminten , sehingga hasil tertukar yang
menyebabkan salah diagnose dan pengobatan.
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Penulisan identitas yang salah
- Kurang teliti dalam penulisan identitas oleh dokter yang
merujuk
- Kurang teliti petugas laboratorium dalam identifikasi
pasien
- Kurang teliti apoteker

b Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:


- Pasien yang berkunjung cukup banyak
- Banyak nama pasien yang hampir sama
- Kurangnya jumlah dokter dan petugas lab

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Pasien lemas dan


gemetar

Identitas pasien HAsil LAB


yang dirujuk Obat
tertukar tertukar
sama

Kurang teliti petugas Jumlah


SOP belum Jumlah
dokter, analis dan pasien petugas
apoteker
diimplementasik banyak
an terbatas

Rencana solusi:
1. Sosialisasi penulisan ID pasien yang detail
2. Implementasikan SOP tentang identitas pasien disetiap Poli dan
dilakukan evaluasi
3. Buat kebijakan untuk petugas yang berwenang untuk membantu
petugas laboratorium dan apoteker
4. Buat checklist penyerahan hasil lab kepada pasien
5. Lakukan analisa beban kerja karyawan
6. Sosialisasi standar waktu tunggu pelayanan obat kepada pasien

Implementasi dan Tindak lanjut:


1. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Hasil RCA.
2. Melaksanakan rencana solusi

Pelaporan:

Anda mungkin juga menyukai