PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa OO Kecamatan Dompu
SURAT REKOMMENDASI
NOMOR :812/ / PKM/ VIII/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur :
Nama : Syamsuddin, SE
Nip : 19661128 198902 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D
Jabatan : Sekretaris
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Muhammad Ali
Nip : 19770324 200604 1 006
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : DIII Perawat
Bahwa yang namanya tersebut ditugaskan sebagai tim medis dalam rangka turnamen
bola mini Lahila Cup II.
Demikian surat ini kami buat semoga dipertimbangkan, atas perhatian dan
kerjasamannya diucapkan terima kasih.
Dompu, 10 Agustus 2016
Mengetahui;
An. PLH. UPTD Puskesmas Dompu Timur
Sekretaris
Syamsuddin, SE
Nip.19661128 198902 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa OO Kecamatan Dompu
SURAT KETERANGAN MENGABDI
NOMOR :812/ / PKM/ VIII/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur :
Nama : Syamsuddin, SE
Nip : 19661128 198902 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D
Jabatan : Sekretaris
Dengan ini memberikan surat keterangan mengabdi kepada :
Nama : Jeki Laksamana, [Link] Ners
Tempat/ tanggal lahir : Dompu, 25 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SI Keperawatan
Alamat : OO Dompu
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar- benar telah mengabdi di UPTD
puskesmas dompu timur sejak tanggal 4 november 2015 s/d surat rekomendasi ini di
keluarkan .
Demikian surat keterangan mengabdi ini dibuat untuk dapat pergunakan sebagaimana
mestinya.
Dompu, 15 Agustus 2016
An. PLH. Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur
Sekretaris
Syamsuddin, SE
Nip.19661128 198902 1 002