SASARAN KERJA PEGAWAI

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/[Link]
Jabatan
Unit Kerja

dr. Puguh Sulistyono Budi, [Link]

19580227 198902 1 001
Pembina /IV A
Kepala Seksi Penunjang Medik
Rumah Sakit Paru Respira Yogyakarta

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

Nama
NIP
Pangkat/[Link]
Jabatan
Unit Kerja

T
NO

KUANT/OUTPUT

Melaksanakan Fasilitasi Design Papan Nama Ruangan

30

berkas

Melaksanakan Upaya fasilitatasi Design Neonset

berkas

Melaksanakan Upaya fasilitasi Perawatan/ Pemotongan Pohon

berkas

Melaksanakan Fasilitasi Pembuatan Taman.

berkas

Melaksanakan Fasilitasi Pembuatan Videotron

berkas

Melaksanakan Fasilitasi Keluhan Pelanggan

12

berkas

Melaksanakan Fasilitasi Perpustakaan

12

berkas

Melaksanakan Fasilitasi Kasir

10

berkas

Melaksanakan Tugas Atas Perintah Pimpinan

12

berkas

10

Yogy
Pejabat Penilai,

dr. Puguh Sulistyono Budi, [Link]

19580227 198902 1 001

Pegawa

Heri Er
196

Formulir Sasaran Kerja Pegawai

AN KERJA PEGAWAI
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Heri Erna Pathoni, [Link],[Link]
19610709 198201 1 002
Pembina/ IV A
Penatalaksana Fasilitasi Penunjang Medik
RSP Respira Yogyakarta
TARGET
KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

100%

12

bulan

100%

12

bulan

100%

12

bulan

100%

12

bulan

100%

12

bulan

100%

12

bulan

100%

bulan

100%

bulan

100%

12

bulan

Yogyakarta .. April 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Heri Erna Pathoni, [Link],[Link]

19610709 198201 1 002

Formulir Penilaian Sasaran Kerja Pegawai

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 2015
Nama Pegawai yang dinilai

Heri
TARGET

NO
1
1
2
3
4
5
6
7

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

2
Melaksanakan Fasilitasi Design Papan Nama
Ruangan
Melaksanakan Upaya fasilitas

Melaksanakan Upaya fasilitasi Perawatan/

Pemotongan
MelaksanakanPohon
Fasilitasi Pembuatan Taman.
Melaksanakan Fasilitasi Pembuatan Videotron
Melaksanakan Fasilitasi Keluhan Pelanggan
Melaksanakan Fasilitasi Perpustakaan

Kuant/ Output
4

REALISASI

Kual/Mu
tu
5

Waktu

Biaya

AK

Kual/Mut
Kuant/ Output
u
9
10

Waktu

Biaya

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

13

14

50

berkas

100%

12

bulan

30

berkas

76%

12

bulan

212.00

70.67

berkas

100%

12

bulan

berkas

78%

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

berkas

100%

12

bulan

berkas

78%

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

berkas

100%

12

bulan

berkas

76%

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

berkas

100%

12

bulan

berkas

76%

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

50

berkas

100%

12

bulan

50

berkas

76%

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

berkas

100%

bulan

berkas

76%

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan Fasilitasi Kasir

10

berkas

100%

bulan

berkas

76%

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan Tugas Atas Perintah Pimpinan

12

berkas

100%

12

bulan

12

berkas

76%

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

10 0

0%

76%

12

#DIV/0!

#DIV/0!

0%

76%

12

#DIV/0!

#DIV/0!

12 0

0%

76%

12

#DIV/0!

#DIV/0!

11

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :
1

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)
AK

81.93
(Baik)

Nilai Capaian SKP

Yogyakarta,

Januari 2016

Pejabat Penilai,

dr. Puguh Sulistyono Budi, [Link]

19580227 198902 1 001

NILAI CAPAIAN SKP :

1. ASPEK KUANTITAS

Realisasi Output (RO)

Target Output (TO)

2. ASPEK KUALITAS

Realisasi Kualitas (RK))

Target Kualitas (TK)

3.

100

100

80
70

100

78
100

100

100

114.29

78.00

ASPEK WAKTU
Persentase efisiensi waktu

100%

100%

Jika efisiensi waktu < 24 %

100 % -

Realisasi waktu (RW)

Target waktu (TW)
8
9

100

88.8889 %

100%

%
11.11 %

1,76 x Target Waktu (TW) - Realisasi Waktu (RW)

Target Waktu (TW)
1.76 x

100

7.84

100

87.11

Jika efisiensi waktu > 24 %

76

76

76

76 -

100

1,76 x Target Waktu (TW) - Realisasi Waktu(RW)

Target Waktu (TW)
1.76

100

3
3.28
3

100

109.333

100

100

279.396825397

x 100

100

9.33

100

=
=

76

66.67

UNTUK MENILAI APAKAH OUTPUT BERKUALITAS ATAU TIDA

Kriteria Nilai
Realisasi Kualitas (RK))
91-100

76 90

61 75

51-60

50 ke bawah

ILAI APAKAH OUTPUT BERKUALITAS ATAU TIDAK DENGAN MENGGUNAKAN PEDOMAN SBB

Keterangan

Hasil kerja sempurna tidak ada kesalahan, tidak ada revisi dan pelayanan di atas standar yang
ditentukan dan lain-lain.

Hasil kerja mempunyai 1 (satu) atau 2 (dua) kesalahan kecil, tidak ada kesalahan besar, revisi dan
pelayanan sesuai standar yang telah ditentukan dan lain-lain.

Hasil kerja mempunyai 3 (tiga) atau 4 (empat) kesalahan kecil, dan tidak ada kesalahan besar,
revisi dan pelayanan cukup memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain.

Hasil kerja mempunyai 5 (lima) kesalahan kecil dan ada kesalahan besar, revisi dan pelayanan
tidak cukup memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain.

Hasil kerja mempunyai lebih dari 5 (lima) kesalahan kecil dan ada kesalahan besar, kurang
memuaskan, revisi, pelayanan di bawah standar yang ditentukan dan lain-lain.

Formulir Penilaian Prestasi Kerja PNS

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU RESPIRA

YOGYAKARTA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S.d DESEMBER 2014

1 YANG DINILAI
a. N a m a

Heri Erna Pathoni, [Link],[Link]

b. N I P

19610709 198201 1 002

c. Pangkat, golongan ruang

Pembina/ IV A

d. Jabatan / Pekerjaan

Penatalaksana Fasilitasi Penunjang Medik

e. Unit Organisasi

RSP Respira Yogyakarta

2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a

dr. Puguh Sulistyono Budi, [Link]

b. N I P

19580227 198902 1 001

c. Pangkat, golongan ruang

Pembina /IV A

d. Jabatan / Pekerjaan

Kepala Seksi Penunjang Medik

e. Unit Organisasi

Rumah Sakit Paru Respira Yogyakarta

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

dr. Joko Santoso, [Link]

b. N I P

19601126 199010 1 001

c. Pangkat, golongan ruang

Pembina Tk I / IV b

d. Jabatan / Pekerjaan

Direktur

e. Unit Organisasi

Rumah Sakit Khusus Paru Respira Yogyakarta

4 UNSUR YANG DINILAI

a.

JUMLAH

Sasaran Kerja Pegawai (SKP) /

Nilai Prestasi Akademik

81.93 x

60

1. Orientasi Pelayanan

77

(Baik)

2. Integritas

77

(Baik)

3. Komitmen

76

(Baik)

4. Disiplin

76

(Baik)

78

(Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasana
Kerja 6. Kepemimpinan

384

Nilai rata-rata ***)

76.8

Nilai Perilaku Kerja ****)

76.8 x

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

49.16

Jumlah **)

Nilai Prestasi Kerja

(Baik)

40 %

30.72
79.88
(Baik)

Tanggal, .................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal, .................................

8. DIBUAT TANGGAL, .........................

PEJABAT PENILAI,

dr. Puguh Sulistyono Budi, [Link]

19580227 198902 1 001

9. DITERIMA TANGGAL, ........................

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

Heri
NIP

10. DITERIMA TANGGAL, ........................

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

dr. Joko Santoso, [Link]

19601126 199010 1 001

KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PNS

NO

ASPEK YG DINILAI

Organisasi Pelayanan

URAIAN
Pada umumnya dpt menyelesaikan tugas
pelayanan dengan baik dan sikap sopan serta
memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun
eksternal organisasi

76 - 90

Baik

Adakalanya dpt menyelesaikan tugas pelayanan

dengan cukup baik dan sikap cukup sopan serta
cukup memuaskan baik untk pelayanan internal
maupun ekternal organisasi

61 - 75

cukup

76 - 90

Baik

61 - 75

cukup

76 - 90

Baik

61 - 75

cukup

76 - 90

Baik

61 - 75

cukup

76 - 90

Baik

Pada umumnya dpt melaksanakan tugas bersikap

jujur ikhlas dan tidak pernah menyalahgunakan
wewenangnya tetapi berani menanggung resiko
dari tidakan yang dilakukannya
2

Integritas

Adakalanya dpt melaksanakan tugas bersikap

cukup jujur, cukup ikhlas dan kadang-kadang
menyalahgunakan wewenangnya serta cukup
berani menanggung resiko dari tindakan yang
dilakukannya
Pada umumnya berusaha dengan sungguhsungguh menegakkan ideologi negara pancasila ,
UUD negara RI tahun 1945, NKRI,Bhineka Tunggal
Ika,dan rencana-rencana pemerintah dengan tujuan
untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
berdaya guna dan berhasil guna serta
mengutamakan kepentingan kedinasan dari pada
kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai
dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi
tempat dimana ia bekerja

Komitmen
Adakalanya berusaha dengan sungguh-sungguh
menegakkan ideologi negara pancasila , UUD
negara RI tahun 1945, NKRI,Bhineka Tunggal
Ika,dan rencana-rencana pemerintah dengan tujuan
untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
berdaya guna dan berhasil guna serta
mengutamakan kepentingan kedinasan dari pada
kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai
dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya
sebagai unsur aparatur negara terhadap organisasi
tempat dimana ia bekerja
Pada umumnya mentaati peraturan per-undangundangan dan/atau peraturan kedinasan yang
berlaku dengan rasa tanggung jawab, mentaati
ketentuan jam kerja serta mampu menyimpan
dan/atau memelihara barang-barang milik negara
yang dipercayakan kepadanya dengan baik

Disiplin

Adakalanya mentaati peraturan per-undangundangan dan/atau peraturan kedinasan yang

berlaku dengan rasa cukup tanggung jawab,
mentaati ketentuan jam kerja serta cukup mampu
menyimpan dan/atau memelihara barang-barang
milik negara yang dipercayakan kepadanya dengan
cukup baik, serta tidak masuk atau terlambat
masuk kerja dan lebih cepat pulang dari ketentuan
jam kerja tanpa alasan yang sah selama 5 sampai
dengan 15 hari kerja

Pada umumnya mampu bekerjasama dengan rekan

kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun
diluar organisasi serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan
yang diambil secara sah yang telah menjadi
keputusan bersama
4

NILAI
ANGKA
SEBUTAN

Kerjasama

NO

ASPEK YG DINILAI

URAIAN

Kerjasama

Adakalanya mampu bekerjasama dengan rekan

kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun
diluar organisasi serta adakalanya menghargai dan
menerima pendapat orang lain, kadang-kadang
bersedia menerima keputusan yang diambil secara
sah yang telah menjadi keputusan bersama
Pada umumnya bertidak tegas dan tidak memihak ,
memberikan teladan yang baik,kemampuan
menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja
yang tinggi, mampu menggugah semangat dan
menggerakkan bawahan dalam melaksanakan
tugas serta cukup mampu mengambil keputusan
dengan cepat dan tepat

NILAI
ANGKA
SEBUTAN

61 - 75

cukup

76 - 90

Baik

61 - 75

cukup

Kepemimpinan
Adakalanya bertidak tegas dan tidak memihak ,
memberikan teladan yang baik, cukup mampu
menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja
yang tinggi, serta cukup mampu menggugah
semangat dan menggerakkan bawahan dalam
melaksanakan tugas serta cukup mampu
mengambil keputusan dengan cepat dan tepat

NILAI CAPAIAN SKP DAN PER

[Link] SKP dan Perilaku Kerja PNS din

a)91 100 : Sangat baik
b)76 90 : Baik
c)61 75 : Cukup
d)51 60 : Kurang
e)50 ke bawah : Buruk

Penilaian perilaku kerja meliputi aspek:

a)Orientasi pelayanan
b)Integritas
c)Komitmen
d)Disiplin
e)Kerja sama
f) Kepemimpinan

DAN PERILAKU KERJA

ku Kerja PNS dinyatakan dengan angka dan keterangan sbb:

eliputi aspek:

ngan sbb:

CONTOH KASUS
NO

ITEM

KETERANGAN

1 PERPINDAHAN JFU KE JFT ATAU SEBALIKNYA , BUAT 2 SKP, 2 NILAI DIJUMLAH DIBAGI 2
JFT KE STRUKTURAL , PNS MUTASI/PINDAH(HAL
43-48)
2 CPNS TMT MELAKSANAKAN TUGAS1 PEBRUARI SUSUN SKP MULAI 1 PEBRUARI
3 PNS MENJALANI CUTI BERSALIN,CUTI BESAR,
CUTI SAKIT

MEMPERTIMBANGKAN JMLH KEG.,TARGET

SERTA WKT YG AKAN DILAKSANAKAN
SESUAI DG KONDISINYA(53)

4 KEG. YG TDK DPT DILAKSANAKAN PD MASA

PENUGASAN SBLM MUTASI

DI SKP TDK DIPERHITUNGKAN/DICORET

(42)