LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NY I
DENGAN RDS + PRE TERM INFANT (34 MG) + BBLR
DI RUANG NEONATOLOGI ANTHURIUM LT 2 RSHS BANDUNG
Diajukan untuk memenuhi tugas program profesi ners XXXII
stase keperawatan Anak
Oleh:
ANA RATNANINGSIH
220112160006
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NY I
DENGAN RDS + PRE TERM INFANT (34 MG) + BBLR
DI RUANG NEONATOLOGI ANTHURIUM LT 2 RSHS BANDUNG
I.
PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama
: By. Ny. I
Tanggal lahir
: 26 November 2016
Agama
: Islam
Kultur
: Sunda
Diagnosa Medis
2.
3.
: RDS + PTI (34 mg) + BBLR
Tanggal dikaji
: 5 Desember 2016
Tgl masuk RS
: 26 November 2016
No Medrec
: 0001576896
Nama ayah/ibu
: Tn. F/ Ny. I
Pekerjaan ayah/ibu : Buruh / IRT
Pendidikan ayah/ibu: SMP/SMP
Keluhan utama /Alasan Masuk RS
Sesak napas
Riwayat Kesehatan sekarang
Klien tampak sesak napas, RR 74x/menit disertai adanya retraksi
suprasternal, Intercostae dan retraksi subcostal. Sesak terlihat
bertambah pada saat klien menangis dan berkurang pada saat klien
tertidur lelap. Sesak dirasakan klien terus menerus.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
Menurut pengakuan ibu klien, selama hamil
Ibu tidak pernah
mengalami keluhan apa-apa. Tidak ada riwayat minum obat dan
alkohol.
b. Natal
Klien lahir spontan dengan BBL 1700 gr, PBL 42 cm, LK 30 cm,
LLA 6 cm, lingkar dada 32 cm. Lama persalinan < 1 jam dengan
nilai APGAR 7 9.
Plasenta berat 500 gr, dengan ukuran 15 x 20 cm. Dan terdiri dari 1
chorion dan 1 amnion.
c. Post natal
Dari sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah karena
kondisinya, klien bahkan sempat mengalami henti napas dan
2
direncanakan masuk NICU tetapi NICU penuh dan keluarga
menolak untuk dilakukan intubasi.
4. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarganya ada yang menderita penyakit
diabetes melitus yaitu nenek klien dari pihak ibu. Adapun penyakit
berat lainnya seperti jantung,asma , hipertensi, TB dan kanker ibu
menyangkalnya.
5. Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Penderita DM
: Klien
: Tinggal serumah dengan ibu klien
6. Riwayat Sosial
Menurut pengakuan ibu klien, dirinya hanya seorang ibu rumah tangga
yang aktivitas sehari-harinya mengurus rumah tangga dan bersosialisasi
dengan tetangga yang pada umumnya masih merupakan saudaranya
juga. Hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik. Beberapa orang
tetangganya sudah ada yang membesuk ke RSHS. Tidak banyaknya
tetangga yang membesuk dikarenakan jarak yang jauh dari tempat
tinggal ibu klien di pangalengan.
7. Kebutuhan dasar
a. Makan dan minum
Klien masih dipuasakan, Nutrisi diberikan melalui parenteral.
b. Eliminasi
Klien BAB dan BAK tidak ada kelainan.
c. Tidur
Klien tidur nyenyak didalam inkubator dan terbangun disaat merasa
tidak nyaman seperti BAB dan BAK atau merasakan sakit.
d. Bermain
Klien belum berespon saat diajak bermain
8. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda Vital :
HR: 164x/menit, RR: 76x/menit, S: 36,8OC.
Down score : 4, Stase : 3. CRT : 3 detik
Terpasang NCPAP dengan PEEP 7 FiO2 21 % dan SaO2 yang
dihasilkan 95 %
b. Kepala :
Ubun-ubun besar datar dan lembut
Pernapasan cuping hidung
Perioral sianosis
Terpasang OGT untuk dekompresi. Produksi OGT putih
kecoklatan 1cc
c. Dada
Bentuk dan pergerakan simetris
Retraksi suprasternal (+)
Retraksi intercostae (+)
Retraksi subcostal (+)
d. Abdomen
Bentuk cembung dan lembut, LP 29,3 cm.
e. Ekstremitas
Akral hangat, gerakan aktif dan simetris, terpasang infus ditangan
kiri 3 line dan tangan kanan 1 line
f. Genetalia dan anus
Bentuk dan fungsi tidak ada kelainan. BAB dan BAK normal
9. Pemeriksaan perkembangan
Bayi baru berusia 9 hari dan dirawat di RS sejak lahir karena kondisinya
yang memburuk.. Pemeriksaan ballard score pada usia 1 hari didapatkan
hasil 25 (12 +13).
4
Kematangan neuromuskular : 12
Kematangan fisik
: 13
Jumlah
: 25
Setelah konversi ke usia kehamilan didapat nilai 34 minggu dan itu
sesuai dengan taksiran usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun
pemeriksaan dokter.
10. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Desember 2016
Jenis pemeriksaan
Hb
Hematocrit
Trombosit
Eritrosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Hasil
11,9
37
190000
3,71
Nilai rujukan
11,5-15,5
35 - 45
150000-450000
4,19 5,96
98,7
32,1
32,5
18000
77 - 95
25 - 33
31 - 37
4500 13.500
0
0
0,1 - 1
16
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Metamielosit
Mielosit
Kimia Darah
Billirubin Total
Billirubin direk
GDS
CRP Kuantitatif
Natrium
Kalium
Kalsium
11. Informasi Tambahan
3
62
16
13
1
2
35
33 59
33 50
2 10
14,95
1,34
148
19,1
134
4,6
5,15
1,0 10,5
< 0,6
< 140
<5
BB lahir 1700 gram
BB pada saat pengkajian 1500 gram
Terapi yang diberikan :
II.
No
a. Cairan dan nutrisi
Dex 10 %
: 137 ml
Dex 40%
: 17 ml
NaCl 3 %
: 9 ml
Total 171 ml = 7,1 ml/jam
Potasium Clorida 7,4:2 ml
Kalsium Glukonat : 6 ml
Aminosteril 6% 3g/kgbb/hr = 9,6 g/hr = 6,4 cc/jam
b. Obat-obatan :
Cefotaxim
2 x 85 mg IV
: jam 09 - 21
Amikasin
1 x 30 mg tiap 36 jam IV
: Jam09
Fluconazole maintenance 1 x 15 mg
: Jam 09
Aminophylin
3 x 2,5 mg IV
: jam 09 17 - 01
Dopamin 60 mcg/KgBB = 20 mcg untuk 1 cc/jam
Dobutamin 60 mcg/KgBB = 20 mcg untuk 1 cc/jam
ANALISA DATA
Data
Etiologi
masalah
DS : DO:
Klien tampak sesak
RR 76x / menit
Retraksi suprasternal (+)
Retraksi intercostae (+)
Retraksi subcostal (+)
Terpasang NCPAP dengan
PEEP 7 FiO2 21 % dan
SaO2 yang dihasilkan 95
Bayi lahir prematur
Inadekuat surfaktan
Gangguan
pola napas
compliance paru
usaha napas
Ventilasi
Perubahan pola napas
%
CRT : 3 detik
Perioral sianosis
DS : DO :
- BB klien tidak mengalami
Bayi lahir prematur
Inadekuat surfaktan
Alveolus kolaps
penurunan
Ventilasi
BB lahir 1700 gram
Gut feeding tidak berhasil
Retensi lambung (+)
Reflek menghisap kurang
Klien dipuasakan
DS : Ibu klien mengatakan
tubuh
Mortilitas usus menurun dan
penyerapan berkurang
Kekurangan nutrisi
Bayi lahir prematur
Imatur paru
penjelasan tentang penyakit
Cemas pada
orang tua /
ibu
Klien sesak napas, kondisi
memburuk
tetap cemas memikirkan
kondisi anaknya karena
bingung mengapa anaknya
kebutuhan
Takhipnea
sudah mendapatkan
anaknya tetapi ibu mengaku
dari
Peningkatan usaha bernapas
1500 gram
-
nutrisi
kurang
kenaikan bahkan terjadi
BB pada saat pengkajian
Perubahan
Cemas pada orang tua / ibu
sseperti itu, ibu juga
mengaku kurang paham
Kurangnya pengetahuan dan
bagaimana perawatannya
pemahaman
nanti dirumah
DO : ibu tampak cemas dan
bingung saat membicarakan
kondisi anaknya.
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan defisiensi surfaktan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
fungsi penyerapan menurun
3. Cemas pada orang tua / ibu berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan dan pemahaman ibu ditandai dengan ibu mengatakan tidak
paham tentang penyakit, prosedur tindakan dan perawatan bayi
selanjutnya dirumah.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Pola napas tidak
efektif
berhubungan
dengan defisiensi
surfaktan
PERENCANAAN
TUJUAN
Tujuan : Pola napas efektif
Kriteria :
INTERVENSI
normal
Oksigenasi adekuat
Tidak ada retraksi suprasternal,
observasi
berikan O2 tidak lebih dari
dengan krap.
Observasi apnea dan cyanosis
Bantu
ekspansi paru maksimal.
Observasi respon anak untuk
posisi
anak
untuk
Deteksi dini status pernafasan dan
mempertahankan gas darah optimal
Memberikan rasa nyaman dan agar ada
upaya untuk bernafas
Mencegah
turunnya
mekanik
Suction jika diperlukan
penyakit.
mencegah turunnya kosentrasi O2 dan
menurunkan kebutuhan-kebutuhan air
ekspansi paru maksimal
Deteksi dini status pernafasan dan
pengenalan diri perubahan perjalanan
40% hangatkan dan lembabkan
intercostae maupun subcostal
- Suara nafas vesikuler
- CRT < 3 detik
atau
perubahan status pernafasan
Mempertahankan pola nafas
efektif
Irama nafas, kedalaman nafas
Monitor
RASIONAL
dan
kosentrasi
kemungkinan-
kemungkinan terjadi komplikasi.
Mengurangi penumpukan sekret
Perubahan
nutrisi
kurang
Kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
dengan kriteria
kebutuhan
tubuh Mencapai status nutrisi
normal dengan berat badan
berhubungan dengan
yang sesuai
reflek
hisap
Mencapai kadar gula darah
menurun,.
normal
Mencapai
keseimbangan
intake dan output
Bebas
dari
adanya
Mendeteksi adanya penurunan dan
peningkatan berat badan
Diperlukan keseimbangan cairan dan
Cemas pada orang
Setelah dilakukan tindakan 3 x
tua
24
ibu
jam,
Cemas
keluarga/ibu hilang / berkurang,
kurangnya
dengan kriteria :
- ibu mengatakan sudah paham
dan
pemahaman
ibu
tentang kondisi bayi
perawatan
selanjutnya dirumah
pada
berhubungan dengan
pengetahuan
Berikan
glukosa
5-10%
kebutuhan kalori secara parsial.
banyaknya sesui umur dan berat
badan
Monitor adanya hipoglikemi
tentang bagaimana cara merawat
nutrisi
inadekuat
menyebabkan penurunan glukosa dalam
Monitor adanya komplikasi GI :
darah.
Mempertahankan nutrisi cukup energi
dan keseimbangan intake dan output
Frekuensi muntah
Identifikasi ketidaktahuan ibu,
kaji keperluan edukasi bagi ibu
nanti
- ibu mengatakan cemasnya
terlihat
Dapat
mengidentifikasi
menentukan
Berikan kesempatan ibu untuk
mengungkapkan
perasaan
cara merawat bayi dirumah nanti
Dorong anggota keluarga yang lain
(suami dan orang tuanya) untuk
10
yang
informasi
apa
yang
dibutuhkan ibu
Perasaan cemas yang di ekspresikan/
diungkapkan
cemasnya
Jelaskan dan ajari ibu bagaimana
hal
menyebabkan ibu cemas dan untuk
bayinya di rumah post rawat
berkurang/ hilang
- wajah ibu tidak
Masukan
Distress, Konstipasi / diare,
komplikasi GI :
dan
dari
Timbang BB tiap hari
bisa
menurunkan
ketegangan/ kecemasan.
Meningkatkan rasa optimis ibu bisa
merawat anaknya
Dengan support akan menurunkan
cemas dan meningkatkan rasa percaya
murung
membantu ibu dan memberikan
support
11
diri ibu
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
5/12/
2016
DP
1
IMPLEMENTASI
Mengobservasi TTV
Memonitor
S:-
atau
mengobservasi
perubahan
status
pernafasan
EVALUASI
Mengobservasi
O:
HR: 164x/menit, RR: 76x/menit, S:
36,8OC
Terpasang NCPAP dengan PEEP 7
FiO2 21 % dan SaO2 yang
adanya apneu dan
sianosis
Mengobservasi
keefektifan
pemakaian NCPAP
dihasilkan 95 %
Klien masih tampak sesak
Retraksi suprasternal (+)
Retraksi intercostae (+)
Retraksi subcostal (+)
Sianosis di bibir (+), apneu (-)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Menimbang
hari
Memberikan
10%
yang
didalam
BB
tiap
O:
glukosa
tergabung
nutrisi
yang
parenteral
Memonitor
adanya
hipoglikemi
Memonitor
adanya
komplikasi
S:-
GI
Distress, Konstipasi /
diare,
Frekuensi
muntah
BBA : 1600 gram
GDS : 142
Terpasang nutrisi parenteral
- Dex 10 % : 137 ml
- Dex 40%
: 17 ml
- NaCl 3 % : 9 ml
- Potasium Clorida 7,4 :2 ml
- Kalsium Glukonat : 6 ml
- Total 171 ml = 7,1 ml/jam
- Aminosteril 6% 3g/kgbb/hr
= 9,6 g/hr = 6,4 cc/jam
Klien tidak mengalami diare,
konstipasi dan tidak ada muntah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : ibu Klien mengatakan mengerti
Mengidentifikasi
ketidaktahuan ibu, kaji
12
keperluan edukasi bagi
apa yang dijelaskan perawat tetapi
ibu
ibu masih merasa cemas apakah
Memberikan
nanti dirinya akan bisa merawat
kesempatan ibu untuk
anaknya.
mengungkapkan
O : Ibu klien masih terlihat cemas /
perasaan cemasnya
bingung
Menjelaskan pada ibu
bagaimana cara merawat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
bayi dirumah nanti
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
6/12/1
6
DP
Pola napas
CATATAN
S:-
tidak efektif
O:
berhubungan
PARAF
HR: 160x/menit, RR:
dengan
62x/menit, S: 37OC, CRT < 3
defisiensi
detik
Terpasang
surfaktan
NCPAP
dengan
PEEP 5 FiO2 21 % dan SaO2
yang dihasilkan 98 %
Klien
tampak
sesaknya
berkurang
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostae (-)
Retraksi subcostal (+)
Sianosis di bibir (+), apneu (-)
Dobutamin sudah distop
A:
Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan defisiensi surfaktan
P:
Observasi TTV
13
Monitor keefektifan pemakaian
NCPAP
Observasi adanya perubahan status
pernapasan
Observasi adanya sianosis dan
apneu
I:
Mengobservasi TTV
Monitor
NCPAP
keefektifan
Memonitor
atau
pemakaian
mengobservasi
perubahan status pernafasan
Mengobservasi adanya apneu dan
sianosis
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi
Perubaha S : n nutrisi O :
kurang
dari
kebutuha
n
tubuh
berhubun
gan
dengan
fungsi
penyerap
an
menurun
BBA : 1500 gram
GDS : 124
Klien di coba gut feeding 3 ml
tetapi gagal, retensi (+)
Terpasang nutrisi parenteral
- Dex 10 % : 137 ml
- Dex 40%
: 17 ml
- NaCl 3 % : 9 ml
- Potasium Clorida 7,4 :2 ml
- Kalsium Glukonat : 6 ml
- Total 171 ml = 7,1 ml/jam
- Aminosteril 6% 3g/kgbb/hr =
9,6 g/hr = 6,4 cc/jam
Klien tidak mengalami
diare,
konstipasi dan tidak ada muntah
A:
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan fungsi penyerapan menurun
P:
Timbang BB tiap hari
14
Berikan glukosa 10% yang tergabung
didalam nutrisi yang parenteral
Monitor adanya hipoglikemi
Monitor adanya komplikasi
GI
Distress, Konstipasi / diare, Frekuensi
muntah :
I:
Menimbang BB tiap hari
Memberikan glukosa
tergabung
didalam
10%
yang
nutrisi
yang
parenteral
Memonitor adanya hipoglikemi
Memonitor adanya komplikasi GI :
Distress, Konstipasi / diare, Frekuensi
muntah
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi
3
Cemas
pada
DP 3 tidak bisa dilakukan intervensi
orang tua / ibu
tindak lanjut karena orang tua klien /
ibu tidak menengok bayinya / tidak
bertemu dengan perawat.
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
7/12/1
6
DP
Pola napas
S:-
tidak efektif
O:
berhubungan
CATATAN
PARAF
HR: 153x/menit, RR:
dengan
60x/menit, S: 36,6OC, CRT < 3
defisiensi
detik
NCPAP (+) distop ganti nasal
canul 0,5 lpm, SaO2 95%
Sesak klien tampak
berkurang
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostae (-)
Retraksi subcostal (-)
surfaktan
15
jauh
Sianosis di bibir (-), apneu (-)
Dopamin sudah distop
A:
Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan defisiensi surfaktan
teratasi sebagian
P:
Observasi TTV
Observasi adanya perubahan status
pernapasan
Observasi adanya sianosis dan
apneu
I:
Mengobservasi TTV
Memonitor
atau
mengobservasi
perubahan status pernafasan
Mengobservasi adanya apneu dan
sianosis
E : masalah teratasi sebagian
R : lanjutkan intervensi
Perubaha S : n nutrisi O :
kurang
dari
kebutuha
n
tubuh
berhubun
gan
dengan
fungsi
penyerap
an
menurun
BBA : 1500 gram
GDS : 98
Klien diberikan makan ASI/PASI 8
x 5 cc, retensi (-)
Terpasang nutrisi parenteral
- Dex 10 % : 137 ml
- Dex 40%
: 17 ml
- NaCl 3 % : 9 ml
- Potasium Clorida 7,4 :2 ml
- Kalsium Glukonat : 6 ml
- Total 171 ml = 7,1 ml/jam
- Aminosteril 6% 53 ml = 2,2
cc/jam
Klien tidak
mengalami
diare,
konstipasi dan tidak ada muntah
A:
Perubahan
16
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan reflek hisap menurun
P:
Timbang BB tiap hari
Berikan glukosa 10% yang tergabung
didalam nutrisi yang parenteral
Monitor adanya hipoglikemi
Monitor adanya komplikasi
GI
Distress, Konstipasi / diare, Frekuensi
muntah :
I:
Menimbang BB tiap hari
Memberikan glukosa
tergabung
didalam
10%
yang
nutrisi
yang
parenteral
Memonitor adanya hipoglikemi
Memonitor adanya komplikasi GI :
Distress, Konstipasi / diare, Frekuensi
muntah
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi
3
Cemas
pada
DP 3 tidak bisa dilakukan intervensi
orang tua / ibu
tindak lanjut karena orang tua klien /
ibu tidak menengok bayinya / tidak
bertemu dengan perawat.
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
8/12/1
6
DP
Pola napas
S:-
tidak efektif
O:
berhubungan
CATATAN
HR: 152x/menit, RR:48x/menit,
S: 36,6OC, CRT < 3 detik
O2 0.5 lpm dengan nasal canul
0, SaO2 96%
Sesak klien
dengan
defisiensi
surfaktan
PARAF
17
tampak
jauh
berkurang
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostae (-)
Retraksi subcostal (-)
Sianosis di bibir (-), apneu (-)
Akral hangat
A:
Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan defisiensi surfaktan
teratasi sebagian
P:
Observasi TTV
Observasi adanya perubahan status
pernapasan
Observasi adanya sianosis dan
apneu
I:
Mengobservasi TTV
Memonitor
atau
mengobservasi
perubahan status pernafasan
Mengobservasi adanya apneu dan
sianosis
E : masalah teratasi sebagian
R : lanjutkan intervensi
Perubaha S : n nutrisi O :
kurang
dari
kebutuha
n
tubuh
berhubun
gan
dengan
fungsi
penyerap
BBA : 1550 gram
GDS : 81mg/dl
Klien diberikan makan ASI/PASI 8
x 5 cc, retensi (-)
Terpasang nutrisi parenteral
- Dex 10 % : 137 ml
- Dex 40%
: 17 ml
- NaCl 3 % : 9 ml
- Potasium Clorida 7,4 :2 ml
- Kalsium Glukonat : 6 ml
- Total 171 ml = 7,1 ml/jam
- Aminosteril 6% 53 ml = 2,2
18
an
menurun
cc/jam
- Lipopundin 0,3 ml / jam
Klien tidak mengalami diare,
konstipasi dan tidak ada muntah
A:
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan reflek hisap menurun
P:
Timbang BB tiap hari
Berikan glukosa 10% yang tergabung
didalam nutrisi yang parenteral
Monitor adanya hipoglikemi
Monitor adanya komplikasi
GI
Distress, Konstipasi / diare, Frekuensi
muntah :
I:
Menimbang BB tiap hari
Memberikan glukosa
tergabung
didalam
10%
yang
nutrisi
yang
parenteral
Memonitor adanya hipoglikemi
Memonitor adanya komplikasi GI :
Distress, Konstipasi / diare, Frekuensi
muntah
E : masalah teratasi sebagian
R : lanjutkan intervensi
3
Cemas
pada
orang tua / ibu
DP 3 tidak bisa dilakukan intervensi
tindak lanjut karena orang tua klien /
ibu tidak menengok bayinya / tidak
bertemu dengan perawat.
19