Scribd
Unggah
3K tayangan2 halaman

Formulir Penyelidikan Rabies KLB

Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang kasus rabies pada manusia. Mencakup identitas pasien, gejala klinis, riwayat gigitan hewan, pengobatan yang diterima, serta riwayat kontak dengan hewan atau orang lain yang terpapar. Tujuannya untuk mengidentifikasi sumber infeksi dan mengetahui tingkat eksposur di masyarakat.

Diunggah oleh

Solehuddin Udin
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3K tayangan2 halaman

Formulir Penyelidikan Rabies KLB

Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang kasus rabies pada manusia. Mencakup identitas pasien, gejala klinis, riwayat gigitan hewan, pengobatan yang diterima, serta riwayat kontak dengan hewan atau orang lain yang terpapar. Tujuannya untuk mengidentifikasi sumber infeksi dan mengetahui tingkat eksposur di masyarakat.

Diunggah oleh

Solehuddin Udin
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE RABIES)

Provinsi

Desa

Kab/Kota

Dusun/RT

Kecamatan :
I.

II.

IDENTITAS
Nama :
Alamat:
Pekerjaan:

Puskesmas :
Umur
:
Jenis Kelamin

IDENTIFIKASI PENYAKIT
Kapan pertama kali timbul gejala (mulai sakit/onset)
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak
b. Sulit menelan
d. Peka terhadap suara
e. Air liur berlebihan
(hydrophobia)
g. Air mata berlebihan
h. Kejang-kejang
luka

: tanggal ....................
c. Peka pada sinar
f. Takut pd air
i. Nyeri tekan sekitar

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / Tidak, bila Ya kapan


.
2. Hewan apa yang menggigit
: Anjing / kucing / kera /
..
3. Lokasi gigitan di
: Muka / telinga / leher /
tangan-kaki /
perut / bokong
4. Bagaimana tipe luka gigitan
: Sayatan / cakaran / parut /
tembus
5. Riwayat gigitan
:
Tiba-tiba
/
memegang
/
mengganggu /
galak
6. Setelah digigit apakah hewan tersebut dibunuh
: Ya / Tidak, bila tidak
apa tindakannya
7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb
:
..
8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies
:
a.
Apakah
pernah
divaksinasi? Ya / Tidak
b.
Bila Ya, Kapan terakhir
divaksinasi
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
: dicuci dg air/ air & sabun/ antiseptic
lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali
:

3. Obat yang sudah diberikan


:
..
4. Apakah penderita diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR)
: Ya / Tidak,
Bila
Ya,
kapan
dan
diberikan
berapa
kali

5. Keadaan
penderita
setelah
mendapatkan
VAR
sesuai
dosis:
sembuh/meninggal/tidak tahu
IV.

RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan
yang sama : Ya/tidak
Bila Ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan tersebut
.
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian : Ya /
tidak
3. Bila
lebih
dari
1,
berapa
jumlah
hewan
yang
menggigit
..

4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang
mati/menggigit : Ya/tidak
V.

PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil
2. Sediaan lain
/-

: otak hewan tersangka, hasil lab + / : , hasil lab

Tanggal
penyelidikan

Anda mungkin juga menyukai