BAB I

PENDAHULUAN
Lebih dari 100 juta orang setiap tahun mengunjungi instalasi gawat darurat di Amerika
Serikat, dengan sekitar 36% dari kunjungan tersebut merupakan kunjungan ke pusat-pusat
trauma. Tingkat kejadian cedera ekstremitas mengalami peningkatan dalam tahun-tahun terakhir,
terutama cedera yang disebabkan oleh karena kecelakaan lalu lintas. Kecenderungan tersebut
dapat dikaitkan dengan modernisasi, industrialisasi, dan semakin meningkatnya angka kekerasan
dalam masyarakat. Selain cedera akibat perang, trauma yang paling sering menyebabkan cedera
parah pada tungkai adalah kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja.1
Mangled extremity adalah cedera pada ekstremitas yang mengenai setidaknya tiga dari
empat sistem (jaringan lunak, tulang, saraf, dan pembuluh darah). Mangled extremity secara
historis telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian amputasi yang sangat tinggi. Kemajuan
dalam hal evakuasi, resusitasi, perawatan luka, transfer jaringan lunak, dan fiksasi internal
memungkinkan untuk menyelamatkan anggota gerak yang pada masa lalu pasti akan mengalami
amputasi dalam hal penanganannya. Pengalaman yang didapatkan berdasarkan pada cedera
akibat Perang Dunia II, perang Korea dan Vietnam, dan baru-baru ini di Timur Tengah (Operasi
Enduring Freedom dan Operasi Pembebasan Irak) telah menunjukkan dengan jelas kemajuan
dalam hal penanganan mangled extremity yang menyebabkan tingkat amputasi mengalami
penurunan dari 72 % menjadi 13-20% bahkan kurang dari 10% pada akhirnya.1,2
Mangled extremity sering terjadi akibat dari trauma tumpul dan trauma penetrasi
berkecepatan tinggi. Cedera gabungan pada sistem neurovaskular, tulang rangka, dan jaringan
lunak menciptakan situasi dimana berpotensi menyebabkan hilangnya ekstremitas, yang akan
memberikan tantangan pada keterampilan rekonstruktif dari tim bedah dalam hal penangan
cedera tersebut.
Penanganan Mangled Extremity terus menjadi bahan perdebatan. Dengan kemajuan
terkini dalam penanganan trauma, resusitasi, transfer jaringan mikrovaskular, dan fiksasi fraktur,
cedera ekstremitas traumatik yang parah yang pada jaman dahulu diamputasi seringkali dapat
diselamatkan. Bahkan jika menyelamatkan anggota tubuh yang hancur mungkin dilakukan
secara teknis, pertanyaan yang muncul adalah apakah hasil akhirnya juga akan fungsional dan
1

pengobatan apa akan mengarah pada hasil terbaik bagi pasien. Jalan untuk menyelamatkan
mangled extremity sering berkepanjangan dengan morbiditas yang signifikan, operasi yang
berulang kali, biaya yang harus dikeluarkan, dan bahkan kematian dalam beberapa
kasus. Banyak faktor terlibat dalam memutuskan penangan cedera tersebut, dan sejumlah sistem
penilaian telah dirancang dalam upaya untuk membantu memandu dokter bedah mengobati pada
fase akut. Namun, masih banyak kontroversi pada kemampuan dari sistem penilaian untuk
memprediksi keberhasilan penyelamatan mangled extremity.3
Meskipun dengan adanya kemajuan secara teknis, penanganan mangled extremity tetap
menjadi proses yang sangat sulit dalam hal pengambilan keputusan bagi pasien, keluarga pasien,
dan tim bedah yang menangani. Selain itu, mangled ekstremity sering kali merupakan hasil dari
trauma energi tinggi yang akan menyebabkan luka parah pada sistem organ lain (otak, dada, dan
panggul). Resusitasi dan manajemen dari semua cedera yang mengancam jiwa harus selalu
didahulukan dari cedera ekstremitas (kehidupan sebelum ekstremitas), sehingga pengobatan
definitif dari mangled extremity (selain amputasi primer) jarang diindikasikan pada fase akut.3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Istilah Mangled Extremity sering digunakan untuk menggambarkan cedera pada
ekstremitas yang begitu parah sehingga sangat memungkinkan untuk dilakukannya amputasi
sebagai hasil akhirnya. Mangled Extremity terjadi akibat cedera/trauma berenergi tinggi yang
merupakan kombinasi dari energy tarikan, pembengkokan, penghancuran.
II.1 Demografi dan Epidemiologi
Mayoritas penyebab terjadinya mangled extremity adalah karena trauma tumpul. Cedera
parah pada ekstremitas bawah dalam kehidupan sehari-hari paling sering disebabkan oleh
kecelakaan kendaraan bermotor. Sekitar sepertiga dari pasien cedera pada kecelakaan sepeda
motor mengalami setidaknya satu patah tulang terbuka. Kecelakaan kereta api juga memiliki
risiko tertentu. Data terbaru mengatakan, 45 (56%) dari 80 korban kecelakaan kereta api yang
masih hidup mengalami 57 patah tulang ekstremitas dan 30 (38%) pasien memerlukan 40
amputasi dalam penanganannya. Cedera ekstremitas yang kompleks juga sering terjadi akibat
ledakan bom oleh teroris dan cedera yang disebabkan oleh efek ledakan dan trauma penetrasi
kecepatan tinggi dalam situasi pertempuran.
Kebanyakan pasien dengan mangled extremity berusia 20-39 tahun dan sebagian besar
adalah laki-laki. Cedera ekstremitas bawah lebih sering terjadi dibandingkan dengan cedera
ekstremitas atas. Di antara cedera ekstremitas bawah, patah tulang tibia dan fibula adalah cedera
yang paling umum, terjadi pada sekitar 40% kasus, sementara cedera vaskular dilaporkan terjadi
pada sekitar 48% kasus.4

Gambar 1. Fraktur pada tulang femur akibat tembakan senapan peluru tajam

(Bucholz, Robert W.;

Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins)

II.2 Mekanisme cedera

Mayoritas penyebab mangled extremity adalah karena trauma tumpul. Kecelakaan
kendaraan bermotor dan kecelakaan pada industri dan pertanian adalah penyebab utama cedera
tersebut baik pada ekstremitas atas maupun bawah. Jatuh dari ketinggian, luka tembakan
berkecepatan tinggi, dan ledakan merupakan penyebab lain dari cedera tersebut. Faktor yang
paling signifikan yang terlibat dengan mekanisme cedera adalah jumlah energi yang ditransfer ke
ekstremitas daripada mekanisme cedera yang sebenarnya. Jumlah relatif energi yang diserap
secara langsung diartikan kedalam jumlah kerusakan yang terjadi pada tulang dan jaringan
lunak. Istilah zona cedera'' mendefinisikan area dari ekstremitas yang dipengaruhi oleh
kekuatan atau energi dari luar yang menyebabkan cedera tersebut. Zona ini dapat didefinisikan
oleh jenis fraktur, jumlah fragmen tulang, jaringan yang hancur, laserasi, atau robekan jaringan
lunak, atau devaskularisasi dari seluruh anggota tubuh.5

Gambar 2. cedera yang diakibatkan oleh ranjau darat.

(Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And

Green's Fractures In Adults, 7th Edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins)

II.3 Tingkat Morbiditas dan Mortalitas

5

Usaha yang gagal pada penyelamatan ekstremitas sering dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian. Akan tetapi, hanya ada sedikit data dalam literatur yang mengukur hubungan
langsung antara kematian dan cedera ekstremitas bawah. Tergantung pada mekanisme cedera,
mangled extremity mungkin terkait dengan beberapa cedera yang mengancam jiwa
lainnya. Beberapa pasien dengan mangled extremity mengalami perdarahan yang hebat di tempat
kejadian sebelum bantuan datang. Namun, pemberian tekanan local pada daerah luka jika perlu
dengan ditambah kontrol perdarahan menggunakan tourniquet pada sisi proksimal dari luka,
dikombinasikan dengan resusitasi cairan yang adekuat dapat mencegah kematian karena
perdarahan hebat pada pasien tersebut ketika tiba di rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan
lebih lanjut. Kadang-kadang pasien mungkin terjebak di bawah struktur bangunan runtuh yang
dapat menghancurkan ekstremitas bawah. Pembebasan ekstremitas yang terjepit tersebut
mungkin memakan waktu berjam-jam. Dalam situasi seperti ini, hiperkalemia menjadi risiko
serius yang harus dihadapi. Sebuah serangan jantung hyperkalemic dapat mengancam setelah
terjadinya reperfusi, gagal ginjal akut karena myoglobinuria menjadi risiko yang signifikan
akibat cedera tersebut. Sehingga terapi cairan kristaloid isotonik secara agresif menjadi
penting. Secara tradisional, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dan diuresis dengan
manitol direkomendasikan untuk mengurangi risiko deposisi mioglobin dalam tubulus ginjal.
Namun, efektivitas alkalinisasi urin dan diuresis baru-baru ini dipertanyakan. Penyebab potensial
lain adalah kematian jaringan dengan infeksi jaringan lunak dan sindrom gangguan pernapasan
yang disebabkan oleh emboli lemak. Terdapat kejadian trombosis vena sebesar 69% yang
berhubungan dengan cedera ekstremitas bawah dan risiko yang signifikan untuk terjadinya
tromboemboli paru jika antikoagulasi profilaksis tidak diberikan.5,6

Gambar 3. Shotgun injury mengakibatkan defek luas pada kulit dan soft tissue maupun tulang
dibawahnya (Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, 2010 Lippincott Williams
& Wilkins)

II.4 Fraktur terbuka

Fraktur terbuka adalah suatu keadaan dimana terdapat diskontinuitas tulang disertai dengan
adanya perlukaan pada daerah yang mengalami fraktur tersebut. Fraktur terbuka secara mekanobiologi
dapat terjadi secara in out dimana fragmen tulang yang mengalami fraktur mencederai soft tissue
diatasnya hingga menembus kulit maupun out in dimana gaya dari luar yang membuat perlukaan begitu
besarnya sehingga merusak komponen kulit dan soft tissue dibawahnya dan juga hingga menyebabkan
fraktur.
Klasifikasi Fraktur terbuka berdasarkan Gusstillo-Anderson adalah sebagai berikut :

II.5 Manajemen awal

Manajemen awal pasien dengan mangled extremity dimulai dengan protokol ATLS yang
menekankan pada survei primer dengan penilaian langsung dari ABC. Setelah itu, setiap
perdarahan yang signifikan segera dikontrol dengan tekanan langsung, tourniquet, jahitan
sementara, atau klem pada sisi proksimal dari cedera. Mengeksplorasi luka di ruang Gawat
Darurat tidak direkomendasikan, karena hal tersebut dapat memicu perdarahan dan
menyebabkan kontaminasi luka lebih lanjut. Ketika upaya resusitasi sedang berlangsung,
penilaian lebih lanjut dari cedera lainnya harus dilakukan termasuk juga pemeriksaan
neurovaskular secara menyeluruh. Cedera yang berhubungan dengan gangguan vaskular
termasuk diantaranya adalah patah tulang femur supracondylar, dislokasi lutut, patah tulang tibia
proksimal, dan luka tembus pada paha sisi posterior dan medial. Jika ada gangguan aliran arteri
ekstremitas, penyelamatan ekstremitas yang terkena perlu dipertimbangkan, maka dapat
dilakukan shunt intraluminal dalam penanganannya. Golden period tidak boleh melebihi 6 jam
untuk tungkai bawah dan 8 jam untuk ekstremitas atas. Lokasi cedera vaskular sering dapat
disimpulkan atau diperkirakan dari pola fraktur yang terjadi dan waktu kritis tidak boleh hilang
oleh karena pemeriksaan radiologi. Penjahitan luka, mengembalikan ekstremitas ke posisi
semula, dan bebat harus dilakukan. Setelah itu, pemeriksaan radiografi dapat diperoleh
(termasuk pemeriksaan radiologis vaskular jika perlu), dan profilaksis dengan antibiotik
intravena dan anti tetanus juga diberikan. Mangled Ekstremity Severity Score (MESS) dihitung
untuk setiap pasien pada awal pengobatan. Jika amputasi awal dipandang perlu disarankan juga
untuk

mengambil

foto

rekam

medis

untuk

mendokumentasikan

keparahan

cedera. Direkomendasikan juga untuk menjaga catatan fotografi sepanjang perjalanan

pengobatan jika rekonstruksi dilakukan, untuk mendokumentasikan baik kemajuan dan

kemunduran dari tindakan yang diambil. Indikasi untuk melakukan amputasi secara dini
termasuk cedera jaringan tulang dan jaringan lunak yang tidak bisa direkonstruksi kembali,
cedera pembuluh darah yang tidak dapat diperbaiki, dan kehilangan kulit dan jaringan lunak
plantar yang berat. Hilangnya sensasi plantar bukan merupakan satu-satunya kriteria untuk
amputasi primer. Lange menyatakan pada artikelnya tahun 1989 bahwa sebagian besar pasien
tidak akan memiliki indikasi mutlak untuk amputasi tetapi akan jatuh ke dalam zona abuabu. Indikasi mutlak untuk amputasi adalah gangguan anatomi saraf, waktu iskemia (6 jam), kaki
hancur ipsilateral, dan ketidakstabilan hemodinamik. Meskipun artikel tersebut dikeluarkan lebih
dari 20 tahun yang lalu, satu-satunya indikasi mutlak yang sekarang dapat diperdebatkan adalah
gangguan saraf. Ahli bedah harus melakukan pembedahan yang signifikan di zona cedera untuk
mengkonfirmasi adanya transeksi saraf, dan hal ini tidak biasanya dilakukan karena akan
menyebabkan kerusakan jaringan lunak tambahan yang signifikan. Sebagaimana dinyatakan di
atas, hilangnya sensasi plantar saja tidak mengindikasikan adanya gangguan saraf dan bukan
merupakan indikasi yang tepat untuk amputasi. Amputasi harus dilakukan pada tingkat yang
paling distal. Warna, konsistensi, kontraktilitas, dan perdarahan pada jaringan lunak harus
digunakan untuk menentukan kelayakan. Telah terbukti bahwa amputasi transtibial memberi
hasil yang secara signifikan lebih baik dalam hal fungsional daripada tingkat yang lebih
proksimal untuk dilakukan amputasi. Irigasi menyeluruh dan debridement harus dilakukan tanpa
dilakukan penutupan luka pada saat ini. Balutan steril atau balutan luka-tekanan negatif dapat
dilakukan, dan bebat digunakan jika amputasi dilakukan setinggi bawah lutut atau siku. Jika
indikasi untuk amputasi tidak jelas pada pemeriksaan awal, maka penyelamatan ekstremitas
harus coba untuk dilakukan. Sekali lagi, irigasi menyeluruh dan debridement dengan
penghapusan kontaminan dan jaringan nonviable dilakukan secara darurat. Pada fase akut ini,
Damage Control Orthopedic (DCO) dengan langkah-langkah sementara (fiksasi eksternal,
fasciotomies, shunting sementara) telah terbukti efektif, mudah dan cepat. Jika perlu, perbaikan
vaskular secara definitif harus dilakukan setelah stabilisasi tulang. Pin Ex-fix harus ditempatkan
secara strategis jauh dari zona cedera dan berdasarkan sayatan untuk ORIF definitive pada waktu
mendatang. Pemberian antibiotik dan terapi luka-tekanan negatif (VAC) dapat digunakan untuk
membantu mengurangi infeksi dan membantu perawatan luka. Ekstremitas tersebut dimonitor
selama 2-3 hari ke depan untuk kelangsungan hidup jaringan lunak dan fungsi sensorimotor.
Luka harus diperiksa secara teratur dan ulangi irigasi, dan debridement dilakukan berdasarkan
9

penampilan luka (viabilitas jaringan, kehadiran kontaminan, infeksi, dll). Dressing-tekanan

negatif diganti setiap 48-72 jam. Jika pada titik tertentu ekstremitas tersebut dianggap tidak dapat
diselamatkan atau hidup pasien dalam bahaya oleh akibat sekunder dari tindakan tersebut maka
amputasi harus dilakukan. Jika ekstremitas tetap layak untuk dilakukan rekonstruksi dan kondisi
pasien memungkinkan maka stabilisasi tulang secara definitif dan penutupan jaringan lunak
secara dini dapat dilakukan.

5,6

Gambar 4. Fraktur terbuka daerah pergelangan kaki dengan kerusakan parah pada jaringan
lunak akibat kecelakaan lalu lintas (Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th
Edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins)

II.6 Amputasi atau Rekonstruksi

Keputusan untuk melakukan amputasi primer atau rekonstruksi pada Mangled extremity
seringkali sulit. Sementara itu indikasi untuk melakukan amputasi adalah Death dimana
ekstrmitas yang mengalami trauma telah mengalami kematian, penyebab kematian anggota gerak
yang paling sering adalah penyakit arteri perifer dimana sekitar 90 % pasien dengan penyakit
tersebut hamper pasti akan mengalami amputasi, penyebab lainnya yang dapat menyebabkan
kematian dari anggota gerak adalah trauma yang berat, luka bakar, dan frostbiet. Indikasi yang

10

kedua adalah Dangerous suatu kondisi dimana terdapat suatu keadaan yang membahayakan
pasien secara umum dengan adanya anggota gerak yang mengalami kondisi patologis, seperti
adanya tumor ganas, sepsis yang secara potensial bersifat lethal, dan crush injury. Indikasi yang
ketiga untuk melakukan amputasi adalah Damned Nuisance adalah keadaan dimana usaha
untuk mempertahankan anggota gerak malah akan menyebabkan kondisi yang lebih buruk
dibandingkan dengan tidak memiliki anggota gerak sama sekali. Hal tersubut mungkin
disababkan keadaan sebagai berikut 1) adanya nyeri, 2) terdapat malformasi, 3) sepsis yang
berulang, 4) kehilangan fungsi yang berat.
Dua dasar pertimbangan dapat digunakan sebagai panduan bagi

ahli bedah dalam

membuat keputusan yang kompleks ini: (1) Apa konsekuensi sistemik merekonstruksi kaki yang
terluka parah? dan (2) Berapa probabilitas bahwa rekonstruksi akan mencapai tujuan sehingga
pasien secara mandiri dapat berjalan tanpa rasa sakit dan akan kembali sesuai dengan perannya
dalam masyarakat? Pertanyaan untuk melakukan amputasi atau tidak paling sering terjadi pada
pasien dengan patah tulang tibia derajat IIIC. Cedera parah pada kaki dengan waktu iskemia > 6
jam berhubungan dengan terjadinya kerusakan nervus tibialis menjadi indikasi mutlak untuk
amputasi. Indikasi relatif untuk amputasi termasuk luka parah terkait, cedera remuk pada kaki
ipsilateral, dan kebutuhan untuk rekonstruksi kompleks berkepanjangan pada pasien dengan
komorbiditas yang luas. Jika amputasi primer diperlukan, kadang-kadang cangkok kulit dapat
dipanen dari ekstremitas yang diamputasi untuk digunakan dalam rekonstruksi. Jarang, telapak
kaki dapat ditanami kembali dengan teknik mikrovaskuler untuk menutup amputasi di bawah
lutut untuk mempertahankan panjang. Setiap upaya harus dilakukan untuk mempertahankan lutut
karena fungsi dan energi dari amputasi bawah lutut lebih unggul dibandingkan amputasi atas
lutut. Mempertahankan lutut harus dipertimbangkan dalam konsultasi dengan dokter bedah
rekonstruktif bahkan jika jaringan lokal untuk penutupan tidak mencukupi. 6,7

11

Gambar 5. Fraktur terbuka pada daerah tibia dan ankle kanan dengan kerusakan jaringan lunak
yang luas (Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, 2010 Lippincott Williams &
Wilkins)

Gambar 6. Pemasangan fiksasi eksterna

(Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In

Adults, 7th Edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins)

II.7 Sistem skoring

Beberapa sistem skoring/penilaian telah tersedia untuk membantu memandu pengelolaan
trauma ekstremitas yang kompleks. Meski begitu, masih banyak perdebatan kriteria yang dapat
membantu dalam memprediksi tungkai yang dapat direkonstruksi dan yang lebih baik dilakukan
amputasi secara awal. Sebagian besar indeks prediktif telah dikritik sebagai terlalu subyektif,
rumit, dan sulit untuk diterapkan secara universal. Sebagian besar berasal dari seri retrospektif
sejumlah kecil pasien dan tidak divalidasi dengan data hasil fungsional. Salah satu sistem
12

scoring yang banyak digunakan pada saat ini adalah Mangled Extremity Severity Score
(MESS).3,4,5
A. Mangled Extremity Severity Score (MESS)
MESS tersebut disusun oleh Johansen et al. pada tahun 1990. MESS ini dirancang untuk
memberi panduan dalam penangan tungkai dengan cedera gabungan pembuluh darah dan
tulang. Johansen et al. mengusulkan bahwa MESS digunakan sebagai panduan dalam memilih
cedera ekstremitas bawah yang diperlukan amputasi primer. Namun, cedera pembuluh darah
tidak pernah secara jelas dinilai dalam sistem penilaian MESS, dan skor MESS memungkinkan
untuk evaluasi pasien dengan perfusi yang normal. Untuk alasan ini, MESS telah banyak dirujuk
sebagai indeks trauma yang digunakan dalam penyelamatan ekstremitas untuk trauma
ekstremitas bawah. MESS mengevaluasi empat karakteristik yang berhubungan dengan cedera:
derajat cedera jaringan, keparahan iskemia tungkai, adanya dan lamanya syok, dan usia
pasien. Skor tersebut mengasumsikan bahwa respon terhadap trauma dan penyelamatan
ekstremitas pada pasien yang berusia dua puluh sembilan tahun akan berbeda dari yang orang
yang berumur tiga puluh tahun dan bahwa penurunan sementara pada tekanan darah secara klinis
memiliki arti yang penting dan dapat mempengaruhi hasil. MESS dikembangkan secara
retrospektif pada penelitian dua puluh lima pasien. Indeks ini kemudian divalidasi dalam
kelompok pasien yang sama dan dalam kelompok dua puluh enam anggota badan tambahan yang
dinilai secara prospektif. Johansen et al. menyimpulkan bahwa skor MESS 7 atau lebih
memprediksikan untuk dilakukan amputasi 100%. Sensitivitas dari MESS dalam penelitian
kohort dari patah tulang tibia terbuka adalah 45% secara keseluruhan, tetapi hanya 22% ketika
amputasi yang dilakukan dengan segera dieksklusikan dari penilaian. Daerah di bawah kurva
untuk anggota badan dengan fraktur tibialis tipe IIIC menunjukkan kelemahan diskriminatif
indeks, terlepas dari apakah amputasi langsung dimasukkan atau dikecualikan. Umumnya,
MESS sangat spesifik, dalam memprediksi anggota badan yang tidak harus menjalani
amputasi. Sensitivitas yang rendah, bagaimanapun, menunjukkan bahwa sebagian besar anggota
badan yang pada akhirnya memerlukan amputasi akan beresiko untuk mengalami keterlambatan
dalam prosedur tindakan, dan penundaan ini mungkin pada gilirannya berhubungan dengan
komplikasi.3,4,5

13

Tabel 1. Mangled Extremity Severity Score (MESS) (Boss, Michael J.

Mackenzie, Ellen., et al. A Prospective

Evaluation of the Clinical Utility of the Lower-Extremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery January
2001; Volume 83-A Number 1)

II.8 Sistem skoring lainnya

Selain MESS juga terdapat sistem skoring lainnya untuk memberikan panduan dalam
penilain suatu Mangled extremity yang memerlukan amputasi atau dapat diselamatkan dengan
melakukan rekonstruksi.
A. The Mangled Extremity Severity Index (MESI)
Skor ini diperkenalkan pada tahun 1985, parameter yang digunakan dalam penilaian
tersebut diantaranya adalah adanya shock, usia, status hemodinamik, penyakit yang sudah ada
sebelumnya, dan keparahan cedera pada kulit, otot, tulang, saraf, dan struktur vaskular. Para
penulis menegaskan bahwa skor MESI > 20 memberikan prediksi untuk dilakukannya
amputasi.5,6

14

Tabel 2. Mangled Extremity Severity Index (MESI) (Boss, Michael J. Mackenzie, Ellen., et al. A
Prospective Evaluation of the Clinical Utility of the Lower-Extremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery January 2001;
Volume 83-A Number 1)

B. Predictive Salvage Index (PSI)

PSI diperkenalkan oleh Howe et al. untuk menilai kondisi pasien dengan cedera
gabungan ortopedi dan vaskular. Tujuan dari PSI adalah untuk membantu mencegah percobaan
penyelamatan anggota tubuh yang sudah rusak atau tidak berguna. Dua puluh satu ekstremitas
secara retrospektif diteliti untuk menentukan variabel yang mempengaruhi perlunya dilakuakan
penyelamatan atau amputasi dari ekstremitas yang cedera tersebut. Parameter untuk
menyelamatkan ekstremitas dikembangkan yang menitikberatkan penilaian pada tingkat cedera
vaskular, tingkat cedera tulang, tingkat cedera otot, dan waktu iskemia. Dengan menggunaan
penelitian kohort yang sama untuk mengembangkan dan memvalidasi PSI, Howe et
al. melaporkan sensitivitas 78% dan spesifisitas 100%. Dalam penelitian terakhir dilaporkan
bahwa sensitivitas dan spesifisitas dari PSI untuk pasien dengan cedera tungkai iskemik adalah
15

56% dan 79% ketika amputasi langsung dimasukkan dalam analisis dan 40% dan 79% ketika
dilakukan eksklusi amputasi segera.5,6
Tabel 3. Predictive Salvage Index (PSI) (Boss, Michael J.

Mackenzie, Ellen., et al. A Prospective Evaluation of the Clinical

Utility of the Lower-Extremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery January 2001; Volume 83-A Number 1)

C. Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, and Age of Patient
Score (NISSSA)
McNamara et al. memperkenalkan skor NISSSA, pada tahun 1994, untuk mengatasi
kelemahan yang didapatkan pada sistem skor MESS. Para penulis memberikan sebuah aplikasi
yang mirip dengan MESS, pada saat evaluasi ekstremitas awal dan pengambilan keputusan
klinis. Secara khusus, NISSSA menambahkan komponen cedera saraf, memberikan bobot
tertinggi untuk hilangnya sensasi plantar, dan membagi cedera jaringan ke dalam variabel cedera
jaringan lunak dan tulang. Dua puluh enam anggota badan diberi skor secara retrospektif dengan
metode MESS dan NISSSA. Dibandingkan dengan skor MESS, skor NISSSA ditemukan lebih
sensitif (81,8% dibandingkan dengan 63,6%) dan lebih spesifik (92,3% dibandingkan dengan
69,2%). Kedua nilai tersebut dilaporkan sangat akurat dalam memprediksi amputasi.5,6

16

Tabel 4. Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, and Age of
Patient Score (NISSSA) (Boss, Michael J. Mackenzie, Ellen., et al. A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of the LowerExtremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery January 2001; Volume 83-A Number 1)

D. Limb Salvage Index (LSI)

LSI dikembangkan oleh Russell et al., pada tahun 1991, untuk membantu proses
pengambilan keputusan untuk trauma ekstremitas yang terkait dengan cedera vaskular. Indikasi
mutlak untuk amputasi termasuk nilai 6 atau lebih. Tujuh puluh anggota badan dievaluasi secara
retrospektif. Dua puluh enam anggota badan terdapat hilangnya pulsasi vaskular yang
membutuhkan revaskularisasi. LSI meliputi tujuh komponen yang terkait dengan cedera: arteri,
saraf, tulang, kulit, otot, dan cedera vena dalam serta waktu iskemia. Ketika LSI diaplikasikan
pada 88 tungkai iskemik, ditemukan sensitivitas 83% dan spesifisitas 82%. Bagaimanapun, LSI
secara signifikan lebih baik daripada MESS d an PSI ketika sistem penilaian yang diterapkan
untuk semua anggota badan dalam penelitian ini (p <0,05), dan secara signifikan lebih baik
daripada MESS, PSI, NISSSA, ketika hanya patah tulang tibia tipe III yang diberi penilaian (p
<0,05). Perbedaan ini mungkin berkaitan dengan fokus penilaian dari cedera, dan evaluasi
anatomi dari cedera saraf.7,8

17

Tabel 5. Limb Salvage Index (LSI) (Boss, Michael J.

Mackenzie, Ellen., et al. A Prospective Evaluation of the Clinical Utility

of the Lower-Extremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery January 2001; Volume 83-A Number 1)

E. Hannover Fracture Scale (HFS)

HFS dikembangkan untuk mengukur faktor risiko cedera dan komplikasi trauma
berenergi tinggi untuk anggota badan. Pertama kali dilaporkan pada tahun 1993, tiga belas
karakteristik awal yang berhubungan dengan cedera, skor relatif berat badan mereka, dan
ambang amputasi yang direkomendasikan telah disempurnakan oleh strategi penilaian ulang
yang dilakukan dengan menggunakan analisis regresi berganda. Secara keseluruhan, HFS-97
memiliki sensitivitas 37% (10% untuk fraktur tipe IIIB dan 67% untuk fraktur tipe
IIIC). Sensitivitas menurun menjadi 11% ketika amputasi langsung dieksklusikan dari
analisis. HFS-97 tidak secara signifikan lebih baik daripada MESS dan NISSSA ketika hanya
patah tulang jenis-IIIC yang diberi penilaian (p <0,05).5,6

18

Tabel 6. Hannover Fracture Scale (HFS) (Boss, Michael J.

Mackenzie, Ellen., et al. A Prospective Evaluation of the

Clinical Utility of the Lower-Extremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery January 2001; Volume 83-A Number 1)

Parameter

Finding

Points

extent of bone loss

None

0.1 to 1.9 cm

2.0 cm

None

124% of circumference

2550% of circumference

5175% of circumference

76100% of circumference

None

124% of circumference

2550% of circumference

5175% of circumference

76100% of circumference

None

Partial

Massive

No

Yes

Normal

capillary pulse

ischemia <4 hours

ischemia 4 to 8 hours

ischemia >8 hours

constantly >100 mm Hg

<100 until admission

skin injury

muscle injury

wound contamination

Deperiostation

local circulation

systolic blood pressure

19

palmar-plantar sensibility

finger-toe active motion

<100 until surgery

constantly <100 mm Hg

Yes

No

Yes

No

II. 9. Fiksasi Eksternal

A. Sejarah Fiksasi Eksternal
Hippocrates sekitar 2400 tahun telah mendeskripsikan tentang fiksasi eksternal ketika
menuliskan metode untuk imobilisasi fraktur tibia, yang pada saat bersamaan dapat dilakukan
monitoring dari cedera jaringan lunak yang terjadi. Sejarah modern tentang fiksasi eksternal
dideskripsikan oleh Malgaignes pada abad ke-19 dengan menggunakan empat clamp logam
yang dipasangkan secara transkutan untuk mereduksi dan mempertahankan fraktur patella.
Metode tersebut dilakukan pada tahun 1843, 12 tahun sebelum diperkenalkannya tehnik plaster
cast.9
B. Fiksasi Eksterna Monolateral
Pada tahun 1897,Clayton Parkhill, seorang ahli bedah yang berasal dari Denver,
melaporkan tentang kasus 9 pasien yang dilakukan pemasangan eksternal fiksasi dengan
menggunakan 4 buah screw, yang masing-masing setiap fragmen dipasangkan 2 screw diatas dan
2 screw dibawah dari lokasi fraktur. Ujung dari masing-masing screw di fiksasi dengan
interlocking small plate juga dengan menambahkan imobilisasi dengan menggunakan gips untuk
menopang dari fiksasi tersebut. Seorang ahli bedah dari Belgia, Lambotte, pada tahun 1902
mengembangkan ekternal fikasasi lebih jauh lagi dan merupakan yang pertama yang
mengaplikasikan frame unilateral sederhana secara sistematis. Lambotte menggambarkan bahwa
pin logam yang mempenetrasi kulit dapat ditoleransi dan dapat dihubungkan dengan alat klam
eksternal, yang akan memberikan kestabilan dari pin tersebut dan fragmen tulang yang terkait.
Konsep dari Lambotte terus berkembang dan penyesuain dari rangka dapat dilakukan termasuk
kompresi dan distraksi pada lokasi fraktur. Di Eropa konsep dari Lambotte berkembang pesat
dan pada tahun 1938, Raul Hoffman, merancang sebuah alat fiksasi eksternal menggunakan
20

sendi bola yang terhubung dengan bola eksternal pada fiksator ke pin klamp. Sendi bola
universal tersebut membuat fraktur menjadi tereduksi dalam 3 bidang dangan fiksator tetap
ditempatnya. 9
Sejak pengelanannya pada tahun 1853, indikasi, popularitas, dan desain dari fiksasi
eksternal terus berubah. Beragam pin fixator tersedia dengan bermacam penggunaan secara
klinik dan mekanik. Fiksator cincin telah menjadi alat yang diterima untuk mengkoreksi
ketidaksesuaian dari panjang ekstremitas dan malalignment, mengkompensasi terhadap
hilangnya tulang, dan mengkoreksi kontraktur dari jaringan lunak. Indikasi tambahan
penggunaan dari fiksator cincin termasuk diantaranya fraktur peri- atau intraartikular, terutama
pada pasien yang mengalami osteopenia. Berbagai usaha telah dilakukan untuk membuat fiksasi
eksternal menjadi lebih aman dan lebih efektif telah membuat fiksasi eksternal menjadi salah
satu alat atau metode untuk merawat pasien dengan cedera dan deformitas. Fikasasi eksternal
memiliki kemanfaatan yang sama dengan gips maupun fiksasi internal, akan tetapi memiliki
jangkauan yang lebih luas dalam hal indikasi penggunaannya. Fiksasi eksternal sangat
bermanfaat ketika metoda lain dari fiksasi skeletal tampaknya memiliki resiko yang tinggi atau
ketika fiksasi sementara dibutuhkan sampai kondisi jaringan lunak membaik dan fiksasi internal
sebagai terapi definitive dapat dilakukan dan aman. 9
C. Istilah Dan Komponen Fiksasi
Meskipun banyak pin fixator dengan desain yang berbeda dapat membingungkan,
analisis lebih dekat menunjukkan bahwa setiap perangkat dilengkapi dengan sejumlah komponen
yang sama . Hal tersebut dapat disusun kedalam empat jenis frame dengan sifat klinis dan fitur
mekanik yang berbeda.10

Pin fiksasi
Pin Setengah yang tersedia dengan ulir berbagai panjang pada salah satu ujungnya dan

dengan ujing bulat atau tajam. Berbagai diameter dan panjang dari pin tersebut tersedia, dari
yang terkecil untuk digunakan pada jari-jari hingga yang terbesar untuk femur dan panggul.

21

Gambar 7. A : Pins. a, Half - pin, b, pin penusukan terpusat berulir. B : Elemen

penghubung . a , batang sederhana , b , batang dengan kompresi dan gangguan kemampuan; c,
batang dengan terminal universal artikulasi dan kemampuan untuk kompresi, penarikan, dan
pergeseran bebas aksial, d, elemen penghubung melingkar. C : artikulasi . a, Sederhana, penjepit
disesuaikan , b , klem universal. (S. Terry Canale, James H. Beaty. Campbell's operative
orthopaedics.11th ed, 2007, Mosby, An Imprint of Elsevier)
Pin penuh atau transfiksi didesain dengan ulir di bagian tengah memberikan fiksasi tulang
yang baik tanpa mengiritasi kulit. Batang penghubung atau elemen cincin menghubungkan pin
yang sama atau dalam fragmen tulang yang berbeda. Batang yang kompleks memiliki selain
kemampuan untuk menekan atau menarik, memberikan beban aksial ke seluruh fraktur pada
beban tertentu, dan memberikan artikulasi untuk penyesuaian sudut.10
Komponen artikulasi sederhana menghubungkan dua pin terisolasi, dua batang, atau pin
dan batang. Artikulasi modular memegang dua atau lebih pin dalam satu klem, yang
dihubungkan oleh sendi universal untuk batang longitudinal. Instrumentasi biasanya meliputi
kunci pas, beberapa dengan kemampuan pengukuran kuantitatif torsi, untuk mengencangkan
artikulasi, perangkat genggam untuk menyisipkan dan menghapus pin, bor, panduan bor, alat
pengukur kedalaman, topi pin, perangkat kompresi yang dapat dilepas, dan pemotong pin.9,10

Frame Fiksator
Struktur tiga dimensi yang dibangun dengan komponen perangkat ini disebut frame

fixator atau konfigurasi fiksasi. Sesuai dengan kebutuhan ruang frame, dapat dibedakan antara
frame unilateral dan bilateral dan perangkat multiplanar. Masing-masing bagian dari dua jenis
22

frame dapat diterapkan dalam konfigurasi satu atau dua bidang. Konfigurasi satu bidang bersifat
kurang praktis, dan konfigurasi dua bidang lebih efektif dalam menetralisir lentur dan momen
torsi.

Gambar 8. Keempat konfigurasi dasar frame fiksasi eksternal. ( Dari Behrens F , Searls
K. Fiksasi Eksternal Tibia : JBJS 1985, 68:24)
Satu bidang unilateral atau frame setengah memiliki berbagai kegunaan. Di masa lalu,
mereka dipengaruhi oleh tingkat infeksi yang tinggi dari saluran pin, malunion, nonunion, dan
kegagalan komponen. Penahanan beban, seringkali mungkin hanya dapat dilakukan setelah
konsolidasi lanjutan dari fraktur kalus. Sebagian besar kerugian mekanik konfigurasi ini telah
23

diselesaikan melalui pengenalan komponen yang lebih kaku atau kombinasi komponen kaku
dengan optimasi mekanik desain dari frame. Frame unilateral dua bidang (misalnya, frame Delta,
frame tenda, frame segitiga) dapat memberikan peningkatan kekakuan frame bahkan dengan
penggunaan komponen yang relatif lemah, tetapi mereka lebih rumit dan dapat mengganggu
akses luka dan prosedur operasi sekunder.
Konfigurasi satu bidang bilateral (misalnya, frame segiempat, frame bilateral) yang
sering digunakan pada tahun 1970-an, ketika dirasakan bahwa pin transfiksi dan sistem
pendukung membujur bilateral akan membuat mereka jauh lebih kaku daripada desain unilateral
tradisional. Studi mekanik selanjutnya menunjukkan bahwa frame ini agak lemah dalam
melawan momen lentur bidang sagital. Penyisipan beberapa pin transfiksi yang berdekatan
menyebabkan

sindrom

kompartemen,

cedera

neurovaskular,

dan

kerusakan

unit

musculotendinous dengan hasil kekakuan sendi. Karena itulah maka frame satu bidang bilateral
dianggap tidak aman di sebagian besar lokasi dan sebagian besar telah ditinggalkan. Konfigurasi
yang lebih kaku, frame bilateral dua bidang, telah dianjurkan untuk pengelolaan patah tulang
yang terinfeksi dan tidak stabil, patah tulang pilon pergelangan kaki, atau untuk menyediakan
kondisi yang optimal untuk penyembuhan tulang . Meskipun mekanis lebih seimbang daripada
frame satu bidang bilateral, mereka tidak umum digunakan saat ini, fixator unilateral yang baru
bekerja dengan baik dan tidak terpengaruh dengan semua kekurangan dan komplikasi yang
disebabkan oleh pin transfiksi dan batang bilateral.10,11

Konsep dasar
Agar aman dan efektif, penerapan kerangka fixator harus menghindari cedera iatrogenik.

Frame harus meminimalkan halangan untuk melakukan prosedur operasi lain, beradaptasi
dengan berbagai pola cedera, dan cukup kaku untuk menjaga keselarasan dalam berbagai kondisi
pembebanan. Penggunaannya harus memfasilitasi penahanan beban dan menghasilkan tingkat
komplikasi serius yang rendah. Tujuan ini paling baik dicapai dengan mengikuti tiga prinsip
dasar. Prinsip-prinsip ini menuntut agar kerangka diterapkan dengan meminimalkan risiko cedera
pada tungkai anatomi yang penting, menyediakan akses untuk dapat melakukan debridement
luka dan prosedur sekunder, dan memenuhi tuntutan mekanik dari cedera dan pasien.10,11

Anatomi Ekstremitas
24

Bentuk dan ukuran dari koridor jaringan lunak yang mana pin dapat dengan aman
dimasukkan terutama ditentukan oleh lokasi pembuluh utama, saraf, dan unit musculotendinous.
Dari dua segmen tungkai yang membentuk ekstremitas bawah, segmen distal jauh lebih cocok
untuk aplikasi fixator eksternal, karena tulang utama terletak eksentris dan pin dapat dimasukkan
melalui tulang koridor subkutan.10,11
Penampang Sequential dari kaki bagian bawah (Gambar 6) menunjukkan bahwa di
sepertiga proksimal tibia, penempatan pin aman dalam busur 220, yang membentang dari
perbatasan posteromedial dari tibial plateu pada sendi tibiofibular proksimal. Dikecualikan
adalah persegi panjang kecil di atas tendon patela. Koridor anteromedial tersebut aman menurun
140 tepat di bawah tuberkulum tibialis dan 120 pada sendi pergelangan kaki . Oleh karena itu,
pin setengah yang paling aman adalah pada distal tuberkulum tibialis. Pin melintang penuh
mengikat ke bawah otot-otot kompartemen anterior, di lokasi tertentu struktur neurovaskular
terancam oleh cedera dari pin, sehingga penggunaannya harus diminimalkan dan penyisipan
mereka harus dilakukan secara bijaksana.10,11
Dua daerah tempat keluarnya pin yang berpotensi menimbulkan bahaya perlu
mendapatkan perhatian khusus. Proksimal, pin dapat menembus lapisan otot pelindung posterior
dan melukai struktur neurovaskular posterior. Hal ini dicegah jika area keluar pin terbatas pada
sepertiga medial korteks tibialis posterior. Pada daerah sepertiga distal, pembuluh darah tibialis
anterior rentan terkena sepanjang korteks tibialis lateral, yang karenanya harus dihindari. Bila
mungkin, penempatan pin harus dibatasi ke daerah-daerah di mana tibia terletak subkutan .

25

Gambar 9. Koridor yang aman untuk penyisipan pin pada tungkai bawah . A : proksimal
dari tuberkulum tibialis, pin dapat dengan aman dipasang dalam sudut 220 . B : Tepat di bawah
tuberkulum tibialis, sudut yang aman menurun hingga 140. C : Pada sepertiga distal dari kaki,
sudut aman tetap 140, tetapi pembuluh tibialis anterior dan saraf peroneal yang dalam menjadi
rentan ketika menyeberangi korteks tibialis lateral. D : Di atas sendi pergelangan kaki, sudut
yang aman adalah 120. E , F : Pin pada tulang tarsal atau metatarsal dapat digunakan untuk
membebat sendi pergelangan kaki jika cedera neurologis atau jaringan lunak mencegah aplikasi
dari pemasangan bebat eksternal. (Dari Behrens F , Searls K. Fiksasi Eksternal Tibia : JBJS1985,
68:246)
Pada segmen proksimal dari ekstremitas bawah, tulang paha ditutupi dengan jaringan
lunak . Tidak ada koridor yang ideal tersedia dimana semua pin menembus otot paha sebelum
mereka terpasang di tulang. Penempatan pin yang lebih baik adalah dari sisi lateral, berada di
anterior septum intermuskularis. Pin setengah sangat penting karena mereka hanya menembus
otot vastus lateralis. Terkadang pin dapat dimasukkan pada anterior septum intermuskularis
lateral dan posterior dari vastus lateralis, tetapi mereka masih membatasi pita iliotibial dan
dengan demikian membatasi gerakan lutut dimana terdapat fixator. Lokasi keluarnya medial pin
yang berada diantara midfemur dan seperlima distal berada dalam zona bahaya, karena di daerah
ini pembuluh femoralis superfisialis dan saraf saphena terletak di dalam kanal adduktor dan
rentan terhadap cedera oleh karena pin. Jika pin di lokasi tersebut sangat penting, pasang pin-pin
tersebut dengan menggunakan teknik terbuka dan hindari mencederai bundel neurovaskular.
26

Pertimbangan yang sama berlaku untuk ekstremitas atas. Hanya perbatasan subkutan tulang
panjang yang cukup aman, tapi bahkan pada tempat tersebut terdapat tendon dan saraf kulit yang
masih beresiko untuk cedera. Secara umum, pemasangan fiksasi pin pada ekstremitas atas adalah
dengan teknik terbuka.12
Anatomi daerah di tungkai bawah membatasi pilihan jenis frame yang aman untuk
penggunaan konfigurasi satu atau dua bidang unilateral. Dalam koridor jaringan lunak yang
aman, lokasi pin yang terbaik, geometri dari frame, dan penempatan frame ditentukan oleh
ukuran dan tingkat keparahan lesi jaringan lunak, dan dengan tingkat kominusi dan stabilitas dari
cedera tulang yang terjadi. Frame yang terpasang dapat memberikan akses terbaik untuk
perawatan luka awal, debridemen ulangan, dan prosedur jaringan lunak sekunder seperti transfer
flaps jaringan lunak lokal dan jauh dan penempatan cangkok tulang. Dalam koridor yang aman,
penempatan pin dan frame jauh dari daerah yang terluka dan rute akses utama. Jika cedera
melibatkan terutama sisi medial kaki, dapat diterapkan pemasangan frame anterior atau
anterolateral, cedera lateral yang mungkin membutuhkan pemasangan frame secara medial atau
anteromedial.10,11,12

27

Gambar 10. Luka tembak yang melibatkan aspek lateral tibia proksimal dengan
kehilangan jaringan lunak dan tulang yang berat. A : Tampilan awal dari sisi lateral. B :
Stabilisasi oleh fixator eksternal ditempatkan pada sisi medial. C: defek jaringan lunak ditutupi
oleh flap gastrocnemius lateralis, tidak ada gangguan dari frame fixator. Sebuah graft split dari
kulit digunakan untuk menutupi flap otot. D : Radiografi pada tahap tersebut. E : Pengangkatan
gastrocnemius yang sembuh memungkinkan defek tulang menjadi mungkin untuk dilakukan
pencangkokkan. F : Pada 5 bulan, patah tulang sembuh, dan pasien dapat melakukan penahanan
beban penuh selama 4 minggu. G : Radiografi 1 tahun setelah cedera. ( Dari Behrens F , Searls
K. Fiksasi Eksternal Tibia : JBJS 1985, 68:246)

Tuntutan Mekanikal
Untuk dapat secara mekanis efektif, kekakuan frame fixator harus dapat mengontrol

kekuatan yang mengenai tempat fraktur dan gerakan pada tulang tersebut. Informasi berdasarkan
ukuran dan berat dari pokok segmen tungkai bawah dan distribusi otot-otot sekitar tulang paha
28

dan tibia menunjukkan bahwa, dalam posisi terlentang, momen lentur sagital adalah dua sampai
lima kali lebih besar daripada saat bergerak dalam bidang frontal. Setelah pasien melakukan
weight bearing , beban tekanan dan momen torsi sekitar sumbu longitudinal penting untuk
dicapai. Namun, ada sedikit perubahan dalam rasio momen lentur bidang anteroposterior
dibandingkan frontal. Hal ini menunjukkan bahwa terlepas dari sifat mekanis lainnya, frame
fixator di tungkai bawah harus sekitar dua sampai lima kali lebih keras pada bidang sagital
daripada bidang frontal. Untuk fixators tibialis, rasio kekakuan ini paling mudah dicapai jika
penempatan pin utama berorientasi dalam bidang anteroposterior ( AP ). Meskipun secara klinis
sesuai, frame femoralis lateral tidak ideal secara mekanis karena mereka relatif tidak efisien
dalam melawan gerakan fragmen pada bidang sagital. Untuk melawan kecenderungan ini, bisa
dilakukan dengan cara menyebarkan pin di setiap fragmen tulang utama secara terpisah sejauh
mungkin. Gunakan batang longitudinal kaku dan jika perlu dilakukan double-stack.10,11
Ukuran dari komponen fixator dan geometri frame merupakan faktor lain yang
mempengaruhi penerapan kerangka mekanis secara efektif. Dengan asumsi bahwa komponen
stainless steel yang digunakan, pin harus memiliki diameter minimal 5 mm, dan batang
longitudinal harus memiliki diameter 8 mm atau lebih. Artikulasi tidak boleh terlepas dalam
kisaran torsi yang diterapkan secara klinis. Hasil eksperiment telah menunjukkan bahwa metode
berikut meningkatkan kekakuan frame dalam satu atau lebih mode pemuatan:
Meningkatkan penyebaran pin dalam setiap fragmen tulang utama
Mengurangi jarak antara tulang dan batang longitudinal
Melampirkan batang longitudinal kedua pada bidang pin yang sama
Mendirikan frame setengah yang kedua membentuk sudut terhadap yang pertama
(yaitu, menciptakan kerangka unilateral dua bidang)
Langkah-langkah mekanik tersebut secara sendiri atau dengan kombinasi dapat
mengakomodasi kebanyakan pola cedera pada tibia dan femur tanpa perlu frame bilateral. Frame
unilateral mencukupi untuk cedera pada kebanyakan ekstremitas atas.

Pertimbangan Pre Operaif

Penggunaan secara sukses dan efektif alat fiksasi eksternal bersandar pada perencanaan

pra operasi secara menyeluruh. Meskipun kebanyakan dari proses perencanaan ini terjadi

29

sebelum fixator diterapkan, harus mengantisipasi perjalanan waktu yang paling mungkin untuk
terjadinya penyembuhan dan variasi pokok dan komplikasi potensial yang mungkin dihadapi.
Dalam penilaian awal, perhatikan usia pasien, ukuran, kondisi premorbid, keadaan sosial
ekonomi, dan penyebab, tingkat keparahan, dan luasnya cedera. Tentukan apakah fiksasi
eksternal adalah metode terbaik untuk mengobati cedera pada pasien, apa perangkat terbaik dan
pada konfigurasi apa, apakah fixator akan digunakan sendiri atau bersama dengan fiksasi internal
(Gambar 11,22), peralatan apa yang tersedia, dan keterampilan bedah apa yang diperlukan.
Tentukan juga apakah full frame harus diterapkan segera atau diselesaikan di lain waktu, dan
apakah fixator akan tetap di tempat sampai fraktur sembuh atau akan diganti dengan gips atau
fiksasi internal segera setelah kondisi jaringan lunak memungkinkan.10,11

Gambar 11. A : kominutif fraktur tibia proksimal pada pasien lanjut usia, menunjukkan kombinasi fiksasi
eksternal dan internal untuk menstabilkan pola fraktur comminuted periarticular pada pasien osteopenic.
B : Batang serat karbon radiotranslucent memfasilitasi penilaian dari lokasi fraktur dan waktu yang tepat
untuk intervensi sekunder, namun memberikan stabilitas yang cukup untuk memungkinkan konsolidasi
jaringan lunak.

(Bucholz,

Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, 2010

Lippincott Williams & Wilkins)

Jika ada pilihan dari beberapa perangkat, desain yang kokoh lebih disukai untuk pasien
yang berat atau yang memiliki pola fraktur tidak stabil. Untuk anak muda, perangkat untuk
pergelangan tangan atau ekstremitas bagian atas mungkin cukup. Ketika aplikasi cepat sangat
30

penting atau pengendalian radiografi yang tepat tidak tersedia, fixators dengan sambungan
universal penuh di kedua ujungnya adalah pilihan yang ideal, karena mereka memfasilitasi
keselarasan dan penyesuaian panjang di lain waktu.
Ketika berhadapan dengan pola fraktur yang kompleks yang memerlukan penilaian ulang
dari tingkat kesembuhannya, perangkat yang terdiri dari komponen serat karbon radiolusen bisa
sangat menguntungkan.

Konfigurasi
Faktor-faktor yang menentukan lokasi dan konfigurasi frame fixator tertentu tergantung

pada sejauh mana cedera jaringan lunak dalam koridor aman, stabilitas dan lokasi fraktur, ukuran
pasien, kehadiran lesi terkait, ukuran komponen fixator, dan desain dari artikulasi fixator.
Bila menggunakan fixators sederhana yang memungkinkan untuk pin bebas menyebar
dan menyediakan komponen cukup kaku, 80 % sampai 90 % dari frame yang digunakan adalah
dari desain unilateral satu bidang. Untuk perangkat yang menyediakan artikulasi universal, tetapi
tidak memiliki keuntungan mekanis dari penyebaran pin secara maksimal (misalnya , Hoffmann
aparatus, Orthofix), resiko selip pada artikulasi cukup besar. Dengan fixator ini, berhati-hatilah
untuk menggunakan artikulasi fungsi yang rusak dan mungkin double stack satu atau dua bidang
frame unilateral. Konfigurasi ini lebih disukai untuk patah tulang dengan kehilangan tulang
segmental atau kominusi luas. Satu bidang frame dengan batang ganda memiliki pola kekakuan
yang sama dengan dua bidang frame unilateral, tetapi mereka kurang praktis dan memungkinkan
akses yang lebih baik terhadap luka. Karena kekakuan rotasi yang lebih besar, frame unilateral
dua bidang mungkin masih lebih baik untuk pengelolaan fraktur nonunion terinfeksi dan lesi
yang disertai dengan hilangnya tulang yang cukup besar.10,11

31

Gambar 12. Konfigurasi yang dianjurkan pada frame fixator untuk tulang yang berbeda
dan cedera jaringan lunak. Lokasi dan luasnya lesi ditunjukkan, di sebelah kiri , dengan area
yang ditandai. Pilihan frame ditampilakn, dengan batang padat mewakili pin, di sebelah kanan
adalah indikasi untuk penggunaan konfigurasi. (Dari Behrens F , Searls K. Fiksasi Eksternal
Tibia : JBJS 1985, 68:246)
Frame unilateral satu bidang efektif dalam menstabilkan patah tulang kominutif
periarticular proksimal dan distal, yang sering memberikan sedikit tempat pada metafisis atau
epifisis untuk insersi pin. Dengan modifikasi frame sederhana (Gambar 7B, Gambar 9, item 3
dan 4), fraktur-fraktur tersebut mudah dikelola. Secara proksimal, dimana koridor aman terbuka
lebar, penempatan pin subchondral dapat menahan untuk dua atau lebih dari pin setengah atau
penuh (Gambar 7B, Gambar 7C dan Gambar 7D). Lebih dari dua atau lebih batang longitudinal,
32

pin ini kemudian secara kaku terhubung ke beberapa pin distal, yang mana pada tibia
ditempatkan dekat dengan bidang sagital. Setelah penerapan frame ini, lutut digerakkan melalui
serangkaian penuh gerak untuk memastikan mobilitas bebas dari kapsul sendi, pes anserinus, dan
pita iliotibial. Fragmen distal tibia sepanjang 2 atau 3 cm dapat distabilkan dengan memasukkan
dua atau lebih tanda di kedua sisi batang longitudinal (Gambar 9, no.4). Untuk imobilisasi
fraktur intra-artikular distal, pin talar atau calcaneal dihubungkan dengan dua batang ke dua atau
lebih pin setengah anterior di proksimal tibia (Gambar 9, no.5). Frame Hybrid bekerja dengan
baik dan sampai batas tertentu telah menggantikan frame tersebut.12,13

Gambar 13. Sebuah fraktur terbuka tibia derajat 3 dengan kehilangan tulang pada pasien
dengan patah tulang terbuka. A : Penampilan klinis pada saat pasien masuk. B :
penampilan radiografi pada saat pasien masuk. C, D : Stabilisasi fraktur dengan dua
bidang konfigurasi pin bilateral proksimal dan tiga pin anterior distal. Cangkok tulang
telah tertunda selama 3 bulan karena sindrom gangguan pernapasan E : Pada 8 bulan ,
setelah pasien sudah mulai weight bearing penuh, frame secara bertahap dikurang.
Sebagai langkah terakhir sebelum pelepasan, pin proksimal dikendurkan. F : Radiografi 1
tahun setelah cedera. (Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In
Adults, 7th Edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins)

33

Kombinasi dari Fiksasi Internal dan Fikasasi Eksternal.

Fiksasi internal tambahan kadang-kadang digunakan dalam pengelolaan tipe II atau IIIA

patah tulang tibia terbuka dengan dua atau tiga fragmen comminuted. Setelah reduksi anatomis
dan kompresi interfragmental dengan sekrup, frame eksternal yang relatif kaku digunakan selain
plat netralisasi. Pendekatan ini telah cukup berhasil pada fraktur metafisis, yang umumnya
sembuh dalam waktu 2 sampai 3 bulan. Sedangkan pada fraktur diaphysis, bagaimanapun,
terdapat tingkat komplikasi yang tinggi, terutama dalam bentuk refractures atau fraktur berulang,
biasa terjadi. Hal ini tidak mengherankan, karena dalam kasus fragmen diaphyseal avaskular
penyatuan tulang sering tertunda selama lebih dari setahun.14

Hybrid fiksator
Karena kompleksitas yang terlibat dalam perakitan cincin fiksator yang penuh melingkar,

konfigurasi hibrida dikembangkan untuk mengambil keuntungan dari kemampuan tegangan

kabel untuk menstabilkan patah tulang periarticular yang kompleks. Desain awal
menggabungkan antara cincin periarticular menggunakan beberapa kabel dikencangkan ke
sebuah bar monolateral terhubung ke poros menggunakan dua atau tiga pin-setengah.
Sayangnya, frame sederhana tersebut yang terbukti secara mekanis lebih inferior dalam
kemampuan mereka untuk menopang beban yang akan menghasilkan resultan berupa
malunion/nonunion. Ketidakstabilan mekanik sangat jelas ketika frame yang diterapkan dengan
dua kesalahan yang menonjol dalam hal teknik. (a) Penyisipan hanya dua kabel transfiksi di
lokasi periarticular. Karena kendala anatomi, kabel tidak dapat ditempatkan pada posisi 90
derajat satu sama lain di sebagian besar lokasi periarticular. Sebagaimana dicatat sebelumnya,
jika dua kawat tidak berada pada posisi 90 derajat, maka tulang bisa mengalami translasi dengan
mudah di sepanjang dua kawat tersebut. ( b ) Pin-setengah ditempatkan terlalu jauh dari lokasi
patologi yang akan meletakkan beban yang signifikan pada klem penghubung untuk menjaga
stabilitas frame (Gambar 11).11,12,13
Istilah "teknik hybrid " sekarang menunjukkan kepada penggunaan pin-setengah dan
kabel pada frame yang sama serta penggunaan kombinasi cincin dan batang penghubung
monolateral. Frame hybrid yang stabil harus mencakup cincin yang menggabungkan berbagai
tingkat fiksasi dalam fragmen periarticular. Hal tersebut dapat dicapai dengan minimal tiga atau

34

lebih kabel dikencangkan dan, jika mungkin, degan penambahan fiksasi periarticular
menggunakan pin-setengah akan menambah kestabilan.14
Penggunaan sebuah batang tunggal yang menghubungkan poros ke ring periarticular
memberikan tekanan signifikan pada klam penghubung tunggal dan meningkatkan bahaya akibat
gaya axial yang dihasilkan oleh weight bearing. Beberapa batang penghubung atau bingkai
melingkar penuh lebih disukai dengan minimal empat pin-setengah menempel pada poros
tulang.14,15

Gambar 11. Salah satu penerapan Hybrid fixator pada cedera ekstremitas bawah.

35

BAB III
PEMBAHASAN
System Skoring MESS merupakan system scoring yang paling banyak digunakan untuk
menentukan apakah suatu anggota gerak bisa dipertahankan atau harus dilakukan suatu tindakan
amputasi. MESS ini terdiri dari empat komponen : (1) cedera tulang dan jaringan lunak, dengan
nilai dari 1 sampai 4; (2) iskemia tungkai, dengan nilai dari 1 sampai 3 (nilainya dua kali lipat
untuk waktu iskemia lebih dari 6 jam); (3) shock, dengan nilai berkisar dari 0 sampai 2; dan (4)
usia, dengan nilai berkisar dari 0 sampai 2. Skor MESS lebih besar dari atau sama dengan 7
memberikan prediksi untuk amputasi dengan akurasi 100%. Beberapa penulis menyarankan skor
MESS mungkin dapat berguna dalam mengidentifikasi pasien trauma dengan cedera ekstremitas
bawah yang memerlukan amputasi.
MESS ini dirancang sebagai skala penilaian sederhana untuk assesmen trauma kompleks
pada ekstremitas bawah. Hanya 1 dari 4 komponen yang dapat dikontrol oleh dokter yang
menerima pasien tersebut. Jadi, jika MESS digunakan sebagai dasar dalam mengambil keputusan
penyelamatan atau dilakukan amputasi, dokter harus menyadari bahwa setidaknya 3 skor
komponen sudah ditentukan pada waktu pasien tiba di rumah sakit. Komponen pertama dari
skala penilaian adalah cedera pada tulang dan jaringan lunak. Dengan titik penilaian sebagai
berikut : 1 untuk cedera energy rendah (misalnya luka tusuk, fraktur sederhana, atau luka
tembak), 2 untuk cedera energy menengah (misalnya fraktur terbuka atau fraktur multiple), 3
untuk cedera energy tinggi, luka tembak jarak dekat, atau crush injury, dan 4 untuk cedera energy
tinggi disertai dengan cedera apapun dengan skor 1, 2, atau 3 ditambah dengan kontaminasi
kotor dan avulsi atau lepasnya jaringan lunak. Sebuah penilaian yang benar dari cedera tulang
dan jaringan lunak dapat dilakukan hanya di ruang operasi oleh dokter ahli bedah ortopedi yang
berkualitas. Pasien mungkin memiliki luka terbuka (dinilai sebagai 2), tetapi juga bisa memiliki
stripping jaringan lunak yang signifikan dari periosteum, yang dapat dicatat hanya pada saat
operasi dan memainkan peran penting dalam prognosis. Dengan demikian, cedera tulang dan
jaringan lunak tidak bisa hanya dinilai dengan penilaian rendah, menengah, energi tinggi, atau
sangat tinggi tanpa pertimbangan kerusakan yang signifikan seperti pengupasan periosteal,
kontaminasi, dan viabilitas tulang, yang semuanya mempengaruhi prognosis. Komponen kedua
dari MESS adalah iskemia tungkai, yang dapat dinilai di ruang dan / atau pada gawat darurat
36

sebelum memindahkan pasien ke ruang operasi. Johansen et al memasukkan pertimbangan

kompromi secara signifikan yang terkait dengan iskemia yang berlangsung lebih dari 6 jam ke
dalam perhitungan dengan menggandakan skor untuk anggota tubuh dalam situasi tersebut.
Komponen ketiga adalah shock. Pada tahap awal resusitasi, cedera lain dapat menyebabkan
hipovolemia. Setelah pasien dapat dievaluasi dan luasnya cedera telah ditentukan, shock harus
dikontrol, dan dihindari, untuk meminimalkan kerusakan lebih ke jaringan. Usia, variabel yang
tidak dapat dikontrol, adalah komponen keempat dari skor MESS tersebut. Pasien yang lebih tua
mengalami kesulitan yang lebih besar dalam menghadapi paparan trauma yang besar, tetapi usia
kronologis saja tidak menunjukkan cadangan fisiologis atau adanya komorbiditas yang membuat
penyelamatan ekstremitas menjadi sulit. Kondisi penyerta pada pasien yang dapat mempengaruhi
hasil termasuk diantaranya diabetes dan insufisiensi vaskular serta kebiasaan pasien, misalnya,
merokok. Penelitian retrospektif yang melibatkan 25 pasien yang semua memiliki insufisiensi
arteri akut, semua pasien tersebut memerlukan revaskularisasi. Jika pasien mengalami patah
tulang terbuka, klasifikasinya 3C menurut klasifikasi Gustilo et al, 1 yang berhubungan dengan
tingkat amputasi mendekati 50%. Hasil dan penerapan MESS banyak diterapkan dengan akurasi
yang sama seperti yang dicapai oleh Johansen et al. Para penulis menggambarkan akurasi dari
sistem tersebut; mungkin karena jumlah pasien yang sedikit, mereka tidak bisa menghitung
sensitivitas dan spesifisitas dengan tingkat kredibilitas yang tinggi dimana kedua hal tersebut
diperlukan dalam evaluasi sistem penilaian. Secara keseluruhan, MESS adalah skala penilaian
sederhana yang dirancang untuk mengevaluasi masalah yang kompleks. Dengan demikian,
ketika memutuskan untuk melanjutkan dengan penyelamatan ekstremitas atau amputasi, dokter
harus berhati-hati dalam menerapkan MESS dan harus mempertimbangkan faktor-faktor
fisiologis di luar yang dapat mempengaruhi sistem penilaian ini.

BAB IV
37

KESIMPULAN
Kombinasi cedera tulang, pembuluh darah, jaringan lunak, dan saraf setelah trauma berat
pada ekstremitas adalah tantangan besar. Ada hirarki penting dari cedera pada masing-masing
dari empat sistem di anggota tubuh dalam urutan sebagai berikut: jaringan lunak, saraf, tulang,
dan arteri. Sangat penting bagi tim bedah yang berpengalaman di pusat trauma untuk merawat
pasien dengan cedera ekstremitas yang kompleks. Tim yang merawat harus selalu mengingat
tingginya prevalensi trauma multisistem terkait dan masalah sistemik terkait dengan cedera
ini. Meskipun tujuan pengobatan adalah penyelamatan ekstremitas, harus diingat bahwa dalam
banyak kasus, amputasi primer mungkin memberikan hasil yang terbaik. Wawasan baru, terapi
dan teknik akan meningkatkan hasil pada pasien dengan luka paling parah dengan cedera
ekstremitas yang kompleks, tapi penyelamatan ekstremitas terkait harus ada jaminan fungsi yang
bisa kembali. Pada pasien dengan Mangled extremity, kemungkinan sistem penilaian akan
memberikan cut-off point yang jelas untuk dilakukan amputasi atau penyelamatan
ekstremitas. Apa yang menjadi jelas adalah amputasi yang tidak boleh dianggap sebagai
kegagalan pengobatan melainkan sarana mencapai tujuan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA
38

1. Bakota, Bore. Kopljar, Mario. Mangled Extremity Case Report, Literature Review and
Borderline Cases Guidelines Proposal. Coll. Antropol. 36 (2012) 4: 14191426
2. Boss, Michael J. Mackenzie, Ellen., et al. A Prospective Evaluation of the Clinical Utility
of the Lower-Extremity Injury-severity Scores. The Journal of Bone & Joint Surgery
January 2001; Volume 83-A Number 1
3. El Sharawy,MA. Arterial Reconstruction after Mangled Extremity: Injury Severity
Scoring Systems Are Not Predictive of Limb Salvage. Vascular 2005; 13:114
4. Fodor, Lucian. Sobec, Raluca., et al. Mangled lower extremity: can we trust the
amputation scores? . Int J Burn Trauma 2012;2(1):51-58
5. Korompilias, AV. Beris, AE., et al. The mangled extremity and attempt for limb salvage.
Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2009, 4:4
6. Prasarn, Mark L. Helfet, David L. Kloen, Peter. Management of the mangled extremity.
Strat Traum Limb Recon (2012) 7:5766
7. Rabinovici, Reuven. Frankel, Heidi L. Kirton, Orlando C. Trauma, Critical Care and
Surgical Emergencies: A Case and Evidence-Based Textbook. MPG Books Ltd, Bodmin,
Cornwall, UK. 2010
8. Thiagarajan, P. Delayed Amputation in Lower Limb Trauma: An Analysis of Factors
Leading to Delayed Amputation. Ann Acad Med Singapore 1999; 28:227-30
9. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th
Edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins
10. Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery, 3rd Edition, Lippincott Williams
& Wilkins.
11. S. Terry Canale, James H. Beaty. Campbell's operative orthopaedics.11th ed, 2007,
Mosby, An Imprint of Elsevier.
12. Aditya K. AGGARWAL, Onkar N. NAGI. Hybrid external fixation in periarticular tibial
fractures Good final outcome in 56 patients. Acta Orthop. Belg., 2006, 72, 434-440
13. Kumar P, Singh GK, Bajracharya S., Treatment of grade IIIB opens tibial fracture by
ilizarov hybrid external fixator. Kathmandu University Medical Journal (2007), Vol. 5,
No. 2, Issue 18, 177-180
14. Eben A. Carroll, MD, and L. Andrew Koman, MD., External Fixation and
TemporaryStabilization of Femoral and Tibial Trauma, Journal of Surgical Orthopaedic
Advances 20(1):7481, 2011

39

15. Cheung KY, Wong MS, Choi Sh., Hybrid Configuration of AO/ASIF pinles external
fixator in the treatment of compound fracturesof distal tibial shafts, Hong Kong Journal
of Orthopaedic Surgery, 2001;5(1): 58-63

40