MASTER PLAN IMPLEME

NO.

KRITERIA

KEGIATAN

PIC

March
W1 W2 W3

1.

2.

1. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

1.1. Kebijakan K3
1.1.1. Kebijakan K3 tertulis
Bertanggal
Menyatakan tujuan K3
1.1.2. Kebijakan ditanda tangani oleh pengusaha dan
atau pengurus
1.1.3. Kebijakan disusun melalui proses
konsultasi dengan wakil tenaga kerja
1.1.4. Mengkomunikasikan
kebijakan K3 dengan :
a. Seluruh tenaga kerja
b. Tamu
c. Kontraktor
d. Pelanggan
e. Pemasok
Dengan tata cara yang tepat
1.1.5. Kebijakan khusus untuk masalah
K3 yang bersifat khusus
1.1.6. Kebijakan K3 ditinjau ulang
Kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang
1.2. Tanggung jawab &
1.2.1. Tanggung jawab dan wewenang untuk
wewenang untuk
mengambil tindakan telah ditetapkan
bertindak
- Melaporkan kepada semua personil telah ditetapkan
- Penetapan tersebut disebar luaskan
- Penetapan tersebut didokumentasikan
1.2.2. Penunjukan penanggung jawab K3 sesuai
dengan peraturan perundangan
1.2.3. Pimpinan unit kerja bertanggung jawab

Pembuatan kebijakan K3

HSE Dept.

Pengkomunikasian Kebijakan

HSE,
SCM, HRGA dan
Sales
Dept

Review SOP/MRT/03 SOP

Tinjauan Manajemen, untuk
HSE Dept
memasukkan review
& DC
kebijakan K3/khusus pada
agenda manajemen review
[Link] dan update struktur
P2K3
[Link] struktur P2K3
HSE Dept
ke Dinas Tenaga Kerja Kab.
& HR-GA
Deli Serdang
Dept
[Link] struktur
P2K3
Review job desc pimpinan unit
All Dept
kerja

atas kinerja
K3 pada unit kerjanya
KRITERIA
1.2.4. Perusahaan mendapat saran Ahli K3 yang
berasal dari :
- Dalam perusahaan
- Luar perusahaan
1.2.5. Petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat mendapat latihan
1.2.6. Kinerja K3 dimasukkan dalam laporan
tahunan perusahaan atau laporan lain yg setingkat
1.2.7. Pimpinan unit kerja diberi tahu tentang
tanggung jawabnya terhadap :
- Kontraktor

NO.

- Orang lain yang memasuki tempat kerja

1.2.8. Telah ditunjuk sbg penanggung jawab untuk
- Memelihara
- Mendistribusikan peraturan terbaru tentang K3

3.

1.3. Tinjauan ulang dan

evaluasi.

4.

1.4. Keterlibatan dan

konsultasi dengan
tenaga kerja.

1.2.9. Pengurus bertanggung jawab untuk

menjamin sistem mengenai K3
1.3.1. Hasil peninjauan ulang dicatat dan di
dokumentasikan
1.3.2. Tinjauan ulang dimasukkan kedalam
perencanaan tindakan manajemen
1.3.3. Dilakukan peninjauan ulang terhadap SMK3
Kapan dilakukan peninjauan ulang
1.4.1. Tenaga kerja terlibat dalam penjadwalan
konsultasi ?
1.4.2. Dibuat prosedure yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan yang mempunyai implikasi
terhadap K3

Review job desc pimpinan unit

All Dept
kerja
KEGIATAN
PIC
Saran ahli K3

HSE Dept

Review struktur TTD dan

pemberian pelatihan

HSE Dept

Safety Performance
Management Review Report

HSE Dept

1. Pembuatan manual PTW

2. Pembuatan prosedur PTW
3. Sosialisaso dan penerapan
sistem Permit To Work (PTW)
2. Penerapan SOP plant
circulation
Review prosedur SOP/HSE/01
Peraturan perundangan K3L
dan persyaratan lainnya,
update regulasi K3, evaluasi
kesesuaian regulasi K3 dan
sosialiasi regulasi K3

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept

1. Pelaksanaan manajemen
review
2. Dokumentasi hasil/minutes
HSE Dept
of meeting manajemen
& DC
review

1. Pembuatan prosedur
"Konsultasi, Komunikasi dan
Partisipasi"
2. Sosialisasi dan
implementasi prosedur

HSE Dept
& DC

NO.

1.4.3. TelahKRITERIA
dibentuk P2K3
1. Pelaksanaan
meeting P2K3
KEGIATAN
PIC
yang menitik beratkan
1.4.4. Ketua P2K3 dari pimpinan puncak/pengurus
kegiatan pada pengembangan
perusahaan
kebijakan dan pengendalian
1.4.5. Sekretaris P2K3 sudah Ahli K3
resiko
HSE Dept
1.4.6. P2K3 menitik beratkan kegiatan pada
2. Penyampaian laporan
& All
pengembangan kebijakan dan prosedur untuk
triwulan P2K3 ke Dinas
Dept
Tenaga Kerja Kab Deli
mengendalikan resiko
Serdang
1.4.7. P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur
Hasil pertemuan disebarluaskan ditempat kerja
1.4.8. P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur
1.4.9. Dibentuk kelompok-kelompok kerja
1. Penetapan penanggung
jawab K3 diunit-unit kerja.
Kelompok kerja tsb dipilih dari wakil-wakil
tenaga kerja yg ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 2. Pemberian pelatiahan
3. Pelaksanaan safety talk,
HSE Dept
ditempat kerjanya
tool box meeting di unit-unit
& All
Wakil-wakil tenaga kerja tsb telah mendapat /
kerja
Dept
diberikan pelatihan sesuai peraturan perundangan
1.4.10. Tenaga kerja diberi informasi tentang informasi
kelompoknya
2. STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
2.1. Perencanaan
2.1.1. Petugas yg berkompeten telah mengidentifikasi
1. Review SOP/HSE/03
Rencana Startegi
dan menilai potensi bahaya dan resiko K3
Identifikasi bahaya dan aspek
lingkungan, penilaian resiko
K3.
2.1.2. Perencanaan strategi K3 telah ditetapkan
dan penentuan pengendalian
Perencanaan startegi K3 telah diterapkan untuk
mengendalikan potensi bahaya dan resiko K3 yang telah 2. Penetapan PIC untuk
pembuatan dokumen HIRADC
di identifikasi
3. Pemberian pelatihan
2.1.3. Telah dibuat rencana khusus yg berkaitan dg :
kepada PIC
- produk
4. Pembuatan dan review
- proses
HSE Dept
dokumen HIRADC
- proyek
& All
5. Pengkomunikasian
Dept
- tempat kerja tertentu
dokumen HIRADC kepada
2.1.4. Rencana yang dibuat didasarkan pada :
karyawan
6. Pembuatan safety plan dari
- potensi bahaya
hasil dokumen HIRADC
- insiden
7. Safety plan monitoring
- catatan K3 sebelumnya
2.1.5. Rencana tersebut menetapkan :
- tujuan K3 perusahaan yang dapat diukur

hasil dokumen HIRADC

7. Safety plan monitoring

NO.
6.

2.2. Manual Sistem

Manajemen K3

2.2.1.

2.2.2.

2.2.3.
7.

2.3. Penyebarluasan
Informasi K3

2.3.1.
2.3.2.

- menetapkan
KRITERIAprioritas
- menyediakan sumber daya
Manual SMK3 meliputi :
- kebijakan
- tujuan
- rencana
- prosedur K3 untuk semua tingkatan dlm perusahaan
Telah dibuat manual khusus yg berkaitan dg :
- produk
- proses
- tempat kerja tertentu
Manual SMK3 mudah di dapat oleh semua
personil dalam perusahaan
Informasi tentang kegiatan dan masalah K3
disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja ?
Catatan-catatan informasi K3 :
- dipelihara
- disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang
lain yang sedang ketempat kerja .

8.

3. PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESAIGN ) DAN KONTARK

3.1. Pengendalian
3.1.1. Prosedur kerja telah mempertimbangkan
Perancangan

identifikasi bahaya dan penilaian resiko.

3.1.2. Ada prosedur dan instruksi tentang pelayanan/
pengoperasian oleh :
- pesawat angkat dan angkut
- pesawat-pesawat tenaga dan produksi
- mesin-mesin produksi
- peralatan kerja pada konstruksi bangunan
3.1.3. Petugas yang berkompeten telah ditentukan
untuk melakukan sertifikasi bahwa perancangan telah
memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan ?
3.1.4. Semua perubahan dan modifikasi perancangan

KEGIATAN
1. Pembuatan manual SMK3
2. Pembautan prosedur dan
WI sebagai penjabaran dari
manual SMK3.
3. Pendistribusian manual
SMK3

PIC

HSE Dept
& DC

1. Melengkapi rambu-rambu &

poster K3 di tempat kerja
2. Sosialisai peraturan K3
kepada karyawan
3. Pelaksanaan safety
HSE Dept
induction kepada karyawan,
tamu dan kontraktor
4. Pendokumentasian bukti
safety induction
Review prosedur/IK kerja yang
ada di semua Dept
HSE Dept
memastikan prosedur/IK
& All
sudah mempertimbangkan
Dept
HIRADC
Review/pembuatan prosedur
HSE Dept
untuk pesawat angkat-angkut,
& All
pesawat tenaga dan produksi
Dept
dan mesin-mesin produksi
Review semua SIO sesuai
dengan peraturan
perundangan
Review/pembuatan prosedur
perubahan/modifikasi
perancangan, memastikan
prosedur sudah mencakup
proses sertifikasi/tinjau ulang

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& All
Dept

yangKRITERIA
mempunyai implikasi terhadap K3 :
- di identifikasikan
- di dokumentasikan
- di tinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang ber

NO.

wenang sebelum pelaksanaan.

9.

3.2. Peninjauan ulang

kontrak.

3.2.1. Prosedur yang terdokumentasi sudah mengiden

tifikasi dan menilai potensi bahaya K3 lingkungan dan
masyarakat pada saat memasok barang dan jasa dlm
suatu kontrak
3.2.2. identifikasi bahaya dan penilaian resiko.
resiko pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh personel
yang berkompeten
3.2.3. Kontrak-kontrak di tinjau ulang untuk menjamin
bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan
3.2.4. Tinjauan ulang kontrak dipelihara dan di
dokumentasikan
4. PENGENDALIAN DOKUMEN
10. 4.1. Persetujuan dan
4.1.1. Dokumen K3
Pengeluaran
a. Pengesahan pembuatan
Dokumen
b. Pengesahan pemakaian
c. Laporan pengecekan, pemeriksaan dan pengujian
berkala/khusus
d. Sertifikasi K3
e. Sertifikasi Operator
f. Surat keterangan terdaftar
g. Dokumen teknik lainnya.
4.1.2. Distribusi dokumen tercantum dlm dokuemn tsb
4.1.3. Dokumen K3 terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang ditentukan
4.1.4. Dokumen K3 yang usang disingkirkan
Apakah dokumen K3 usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus
11. 4.2. Perubahan dan
4.2.1. Terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui
Modifikasi
perubahan dokumen K3
4.2.2. Terjadi perubahan dokumen
Apakah diberikan alasan terjadinya perubahan dan

Review/pembuatan prosedur
perubahan/modifikasi
KEGIATAN
perancangan, memastikan
prosedur sudah mencakup
proses sertifikasi/tinjau ulang
dan persetujuan dari orang
yang kompeten
Review/pembuatan prosedur
agar identifikasi bahaya dan
penilaian resiko pada tahap
tinjauan ulang kontrak oleh
personel yang berkompeten

PIC
HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& SCm
Dept

1. Review SOP/DCR/01 SOP

Pengendalian dokumen dan
SOP/DCR/02 SOP
Pengendalian catatan
2. Review IK/DCR/01 IK
pembentukan dokumen,
IK/DCR/02 IK Persetujuan
dokumen dan IK/DCR/03 IK
Penomoran dokumen internal

HSE Dept
& DC

tertera
dalam dokumen atau lampirannya ?
KRITERIA
4.2.3. Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau
daftar seluruh dokumen yang menentukan status dari
setiap dokumen ( dalam upaya mencegah penggunaan
dokumen yang usang )

NO.

5. PEMBELIAN
12. 5.1. Spesifikasi dari
pembelian barang
dan jasa.

13.

14.

5.2. Sistem Verivikasi

untuk barang dan
jasa yg dibeli
5.3. Kontrol barang dan
jasa yg dipasok
pelanggan.

5.1.1. Terdapat prosedure yang terdokumentasi yang

dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi
lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan
kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli
5.1.2. Spesifikasi pembelian setiap sarana produksi/
jasa sudah dilengkapi dengan spesifikasi yang sesuai dg
peraturan perundang-undangan/standart K3
5.1.3. Didalam pembelian dilakukan konsultasi dengan
tenaga kerja yang potensial
5.1.4. Apakah perlu dibutuhkan pelatihan berhubungan dg
pembelian dan pemakaian sarana produksi ?
5.2.1. Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi pembeliannya

5.3.1. Barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebe

lum digunakan terlebih dahulu di identifikasi potensi
bahaya dan dinilai resikonya
5.3.2. Produk yang disediakan pelanggan dapat di
identifikasi dengan jelas
6. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3
15. 6.1. Sistem Kerja
6.1.1. Petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan bahaya yang potensial dan telah menilai resiko
yang timbul dari suatu proses kerja
6.1.2. Upaya pengendalian resiko diperlukan
tersebut ditetapkan melalui tingkat
pengendalian
6.1.3. Terdapat prosedur kerja yang terdokumentasi
dan jika perlu suatu sistem ijin kerja
6.1.4. Prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola
secara aman seluruh resiko yang teridentifikasi didokumentasikan
6.1.5. Pada saat mengembangkan atau melakukan

KEGIATAN

PIC

1. Review dan revisi

SOP/PUR/02 SOP Pengadaan
barang dan jasa
2. Review dan revisi IK/PUR/01
IK pengadaan barang dan jasa HSE Dept
& SCM
Dept

1. Review dan revisi

SOP/INV/01 SOP penerimaan
barang
2. Review dan revisi IK/INV/01 HSE Dept
& SCM
IK Penerimaan barang
Dept

1. Review semua SOP dan IK

dimasing-masing Dept
2. Pastikan semua langkah
kerja yang ada di SOP dan IK
sudah diidentifkasi aspek
bahaya dan sudah ditetapkan
pengendalian resikonya

HSE Dept
& All
Dept

NO.
6.1.6.

6.1.7.
6.1.8.
6.1.9.
16.

6.2. Pengawasan

6.2.1.

6.2.2.

6.2.3.
6.2.4.

17.

6.3. Seleksi dan

penempatan
proses.

6.2.5.
6.3.1.

6.3.2.

18.

6.4. Lingkungan Kerja

6.4.1.

6.4.2.

modifikasi
prosedur atau petunjuk kerja diperhatikan
KRITERIA
KEGIATAN
peraturan standar
Prosedur kerja dan instruksi kerja dibuat oleh
petugas yang berkompeten dengan masukan dari
tenaga kerja
Disediakan alat pelindung diri
Alat pelindung diri sesuai dengan standar dan
atas peraturan perundangan yang berlaku
Didalam upaya pengendalian resiko dilakukan
peninjauan ulang apabila terjadi perubahan proses kerja
Dilakukan pengawasan pada setiap mesin
Review surat izin operasional
produksi dan alat-alat pengamannya melalui :
dan SIO operator peralatan
sesuai dengan yang
- pemeriksaan peraturan prosedur pemakaian
ditetapkan peraturan
- pemeriksaan berkala / khusus
perundangan
Dilakukan pengecekan kepada tenaga kerja yang
melayani memiliki SIO dan sesuai dengan kelasnya atau
ketrampilan lain non SIO
Pengawas ikut serta dalam identifikasi sumber
bahaya dan membuat upaya pengendalian
Pengawas diikut sertakan dalam pelaporan dan
penyelidikan penyakit akibat kerja dan kecelakaan
Pengawas ikut serta dalam proses konsultasi
Persyaratan tugas tertentu termasuk di persyaReview SOP/HRD/01 SOP
ratkan kesehatan di dalam menyeleksi & menempatkan rekruitment dan seleksi calon
karyawan
tenaga kerja
Didalam penugasan pekerjaan pelayanan pesawat, mesin atau peralatan produksi sesuai dengan SIO
yang dimiliki
Dilakukan penilaian lingkungan kerja untuk me1. Penilaian lingkungan kerja
ngetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan 2. Pembuatan dan review
terkait pengendalian tempatijin masuk
tempat dengan izin masuk
Rerdapat pengendalian atas tempat-tempat dg
3. Penyedian rambu-rambu
pembatasan ijin masuk ( misal pada saat pengujian
mengenai keselamatan dan
pesawat angkat perlu ada tanda batas atau larangan
pintu darurat
masuk daerah berbahaya )

6.4.3. Fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di

tempat kerja sesuai dengan standar & pedoman teknis
6.4.4. Rambu-rambu mengenai keselamatan & pintu

HSE Dept
& All
Dept
PIC

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& HR-GA
Dept

HSE Dept
& All
Dept

pintu darurat

NO.
19.

20.

6.5. Pemeliharaan,
perbaikan dan
perubahan secara
produksi

6.6. Pelayanan

& All
Dept

darurat
dipasang sesuai dg standart dan pedoman tekni
KRITERIA
KEGIATAN
PIC
6.5.1. Ada jadwal pemeliharaan ( harian, mingguan,
1. Review jadwal
bulanan, tahunan ) & pemeriksaan & pengujian berkala pemeliharaan dan
atas semua pesawat/mesin dan peralatan kerja lainnya pemeriksaan dan pengujian
atas semua pesawat/mesin
dan peralatan
6.5.2. Semua catatan yg memuat data-data secara
rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaika 2. Pemeriksaan dan pengujian
dilakukan oleh badan/orang
dan perubahan-perubahan yg dilakukan atas sarana
yang kompeten (bersertifikat)
produksi harus disimpan dan dipelihara
2. Review dan implementasi
6.5.3. Semua pesawat/mesin-mesin harus diiventarisasi
prosedur LOTO
baik keberadaannya maupun masa berlaku pengesahan
pemakaiannya
6.5.4. Untuk perawatan dilakukan oleh personil yang
mampu untuk perbaikan/perubahan dilakukan oleh peru
haan yang memiliki SKT
6.5.5. Dalam perubahan atau perbaikan pesawat mesin/
peralatan ada pengesahan gambar rencana yg disetujui
Disnakertrans dan pelaksanaannya dilakukan oleh perus
haan yang memiliki SKT
HSE Dept
6.5.6. Prosedur permintaan pemeliharaan yg mencakup
& All
ketentuan mengenai peralatan-peralatan dengan kondisi
Dept
keselamatan yang kurang baik dan perlu segera untuk di
perbaiki
6.5.7. Terdapat sistem penandaan bagi alat yang sudah
tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak di
gunakan lagi
6.5.8. Dilakukan sistem penguncian pengoperasian
( lock out sistem ) untuk mencegah agar sarana produksi
tidak dihidupkan sebelum saatnya
6.5.9. Ada prosedur penandaan status untuk menjamin
bahwa peralatan produksi dalam kondisi yang aman unt
dioperasikan
6.6.1. Penanggung jawab K3 melaksanakan pemeriksan/
pengujian sesuai standart dan menggunakan layanan yg
sudah di standarisasi sesuai dengan mesin/pesawat dan
menyiapkan SKT/SK AK3 yang berlaku
6.6.2. Ada prosedur untuk menjamin bahwa pemberian pelayanan memenuhi persyaratan ( dibuat peratura

NO.
21.

6.7. Kesiapan untuk

menangani keadaan darurat

yangKRITERIA
terkait dengan ketentuan pelaksanaan kontrak)
6.7.1. Keadaan darurat yang potensial telah di identifikasikan
6.7.2.
6.7.3.
6.7.4.
6.7.5.
6.7.6.

6.7.7.

22.

6.8. Pertolongan
6.8.1.
Pertama Pada
Kecelakaan
6.8.2.
7. STANDART PEMANTAUAN
23. 7.1. Pemeriksaan
7.1.1.
Bahaya.
7.1.2.

7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1.6.
24.

7.2. Pemantauan
Lingkungan Kerja

7.2.1.
7.2.2.

KEGIATAN
PIC
1. Identifikasi keadaan
darurat yang potensial
2. Review dan revisi prosedur
SOP/HSE/06 Kesiapsiagaan
Prosedur keadaan darurat diuji & ditinjau secara
dan tanggap darurat
rutin oleh petugas yang berkompeten
3. Review dan revisi IK/HSE/03
Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan
Penanganan ceceran bahan
mengenai prosedur keadaan darurat
kimia
Petugas yang menangani keadaan darurat
HSE Dept
dan IK/HSE/04 Penanganan
diberikan pelatihan khusus
& All
tumpahan bahan kimia
Dept
Instruksi keadaan darurat dan hubungan keadaan
4. Pelaksanaan pelatihan
darurat diperlihatkan secara jelas kepada semua T.K.
kepada TTD.
Instalasi Alarm kebakaran selalu dilakukan peme5. Review dan pembuatan
liharaan dan pengujian berkala oleh pegawai pengawas jadwal pemeliharaan dan
pengujian berkala instalasi
AK3 atau jasa K3 yang ditunjuk
alarm.
Kesesuaian dan penempatan APAR sesuai dengan
pertauran dan standar yang berlaku ( tinggi, mudah di 6. Pembuatan mapping APAR
dan review penempatan APAR
lihat, dan dijangkau )
Peralatan P3K tersedia dan memenuhi standar
dan pedoman teknis yang berlaku
Petugas P3K sudah dilatih

1. Review hasil pemeriksaan

kotak P3K

Inspeksi tempat kerja dengan cara kerja dilaksa1. Pelaksanaan inspeksi

nakan secara teratur
tempat kerja menggunakan
FRM/HSE/27 Check list
Inspeksi dilaksanakan bersama oleh wakil pengurus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh pela- inspeksi HSE.
2. Pemantauan dan follow up
tihan mengenai identifikasi potensi bahaya
temuan inspeksi
Didalam inspeksi itu mencari masukan & petugas
yang melakukan tugas ditempat yang diperiksa
Daftar pemeriksaan ( Checklist ) untuk di
gunakan pada saat inspeksi
Laporan inspeksi diajukan kepada pengurus dan
P2K3 sesuai dengan kebutuhan
Tindakan korektif dipantau untuk menentukan
efektifitasnya
Pemantauan lingkungan kerja dilaksanakan secaPelaksanaan pemantauan
ra teratur dan hasilnya dicatat dan dipelihara
lingkungan kerja
Pemantauan lingkungan kerja meliputi :

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& All
Dept

Pelaksanaan pemantauan
lingkungan kerja
NO.

25.

26.

27.

28.

29.

- Faktor
fisik
KRITERIA
KEGIATAN
- Faltor kimia
- Faktor biologi
- Faktor fisiologi
- Faktor psikologi
7.3. Peralatan inspeksi
7.3.1. Terdapat sistem yang terdokumentasi mengenai :
pengukuran dan
( alat pemeriksaan, ukur dan uji )
pengujian.
- Identifikasi
- kalibrasi
- Pemeliharaan dan penyimpanan
7.3.2. Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas yang
berkompeten
7.4. Pemantauan
7.4.1. Dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada tenaga
1. Pelaksanaan pemeriksaan
Kesehatan.
kerjanya :
kesehatan
2. Pemantau dan follow up
- Awal
hasil pemeriksaan kesehatan
- Berkala
- Khusus
7.4.2. Dilakukan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan kesehatan dilakukan
7.4.3. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang
ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku
7.4.4. Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan
kerja sesuai dengan peraturan perundangan yg berlaku
7.4.5. Catatan mengenai pemantauan kesehatan dibuat
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
8. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1. Pelaporan keadaan
8.1.1. Terdapat prosedur proses pelaporan sumber
Review prosedur pelaporan
darurat
bahaya
sumber bahaya dan
FRM/HSE/32 Kartu
Personil diberitahukan proses pelaporan sumber
pengamatan bahaya dan
bahaya
kotak
saran
K3L
8.2. Pelaporan insiden
8.2.1. Terdapat prosedur terdokumentasi yg menjamin
1. Review
dan
update
bahwa semua kecelakaan kerja ditempat kerja dilaporka SOP/HSE/07 Pelaporan dan
investigasi insiden dan
8.2.2. Setiap kecelakaan kerja dilaporkan sesuai dengan
pelaksanaan prosedur yang
peraturan perundangan
baru
8.3. Penyelidikan
8.3.1. Perusahaan mempunyai prosedur penyelidikan
2. Monitoring dan follow up
kecelakaan kerja
kecelakaan kerja yang dilaporkan
tindakan perbaikan dan
8.3.2. Penyelidikan dilakukan oleh petugas atau Ahli K3
pencegahan berdasarkan
yang terlatih
hasil investigasi

HSE Dept
PIC
&
All
Dept

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& All
Dept

HSE Dept
& All
Dept

NO.

30.

31.

32.

33.

baru
2. Monitoring dan follow up
tindakan perbaikan dan
pencegahan berdasarkan
hasil investigasi
KEGIATAN

8.3.3. Laporan
penyelidikan berisi saran-saran & jadwal
KRITERIA
PIC
waktu pelaksanaan usaha perbaikan
HSE Dept
8.3.4. Tanggung jawab diberikan kepada petugas yang
& All
Dept
ditunjuk melaksanakan tindakan perbaikan
8.3.5. Tindakan perbaikan di diskusikan dengan tenaga
kerja ditempat terjadinya kecelakaan
8.3.6. Efektifitas tindakan perbaikan dipantau
8.4. Penanganan
8.4.1. Terdapat prosedur untuk menangani masalah K3
masalah
yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku
8.4.2. Tenaga kerja diberi informasi mengenai prosedur
penanganan masalah K3 dan menerima informasi inform
si kemajuan penyelesaiannya
9. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1. Penanganan secara
9.1.1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi
1. Penanganan material
manual & mekanis
bahaya dan menilai resiko yang berhubungan dengan
secara manual dan mekanis
sudah dilakukan proses
penanganan secara manual atau mekanis
HIRADC
9.1.2. Identifikasi dan penilaian dilakukan oleh petugas
2. Pembuatan prosedur
yang berkompeten
HSE Dept
penanganan material dan
9.1.3. Perusahaan menerapkan dan meninjau ulang
& All
perpindahannya
Dept
cara pengendalian resiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual atau mekanis
9.1.4. Prosedur untuk penanganan bahan
meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan,
tumpahan dan kebocoran
9.2. Sistem pengangku
9.2.1. Ada prosedur yang menjamin bahwa bahan
1. Pembuatan prosedur
tan penyimpanan
yang disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman penyimpanan dan
pengendalian/penanganan
dan pembuangan.
( alat angkat/angkut )
material rusak/kadaluarsa.
9.2.2. Ada prosedur pengendalian bahan yang
2. Pemberian pelatihan
dapat rusak/kadaluarsa
khusus kepada karyawan
9.2.3. Ada prosedur bahwa bahan dibuang secara
yang menangani bahan-bahan
aman
berbahaya
9.3. Bahan-bahan
9.3.1. Perusahaan telah mendokumentasikan prosedur
3. Pemberian rambu/simbol
berbahaya
mengenai penyimpanan, penanganan & pemindahan
dan label untuk bahan-bahan HSE Dept
bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan peraturan yang berbahaya
& SCM
Dept
perundangan, standart dan pedoman teknis
9.3.2. Ada lembar data keselamatan
9.3.3. Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pem-

dan label untuk bahan-bahan

yang berbahaya

NO.

34.

35.

36.

37.

HSE Dept
& SCM
Dept

berian
label pada bahan-bahan berbahaya
KRITERIA
KEGIATAN
PIC
9.3.4. Terdapat rambu peringatan
9.3.5. Terdapat prosedur penanganan bahan-bahan
yang berbahaya
9.3.6. Petugas yang menangani bahan berbahaya
terlatih
10. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1. Catatan Keselama10.1.1. Perusahaan mempunyai prosedur untuk mengiden
tan dan Kesehatan
tifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan, memelihara dan
Kerja.
menyimpan catatan K3
10.1.2. UU, peraturan, standar dan pedoman teknis yang
relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat
10.1.3. Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan
untuk menjaga kerahasiaan catatan
HSE Dept
10.1.4. Catatan mengenai peninjauan ulang dan peme& All
Dept
riksaan dipelihara
10.1.5. Catatan kompensasi kecelakaan kerja & rehabilita
si kesehatan dipelihara.
10.2. Data dan Laporan
10.2.1. Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan di analisis
K3
10.2.2. Laporan rutin K3 dibuat dan disebarluaskan di
dalam perusahaan.
11. AUDIT SMK3
11.1. Audit Internal
11.1.1. Audit internal dilaksanakan
SMK3
1. Pelatihan auditor internal
11.1.2. Audit internal dilakukan oleh petugas yang berSMK3
kompeten dan independen di perusahaan
HSE Dept
2. Pelaksanaan audit internal
11.1.3. Laporan audit di distribusikan kepada manajemen
& All
SMK3
Dept
dan petugas lain yang berkepentingan
3. Follow hasil internal audit
11.1.4. Kekurangan yang diberikan pada saat audit di
prioritaskan dan dipantau untuk menjamin tindakan
perbaikan
12. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1. Strategi pelatihan
12.1.1. Kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan
1. Pembuatan rencana
K3 telah dilaksanakan
pelatihan K3 untuk
manajemen dan karyawan
12.1.2. Rencana pelatihan K3 telah disusun
2. Pelaksanaan pelatihan dan
12.1.3. Didalam pelatihan mempertimbangkan tingkat
refreshing pelatihan
kemampuan dan latar belakang pendidikan
3.

NO.

38. 12.2. Pelatihan Bagi

Manajemen dan
Supervisor

39. 12.3. Pelatihan Bagi

Tenaga Kerja

40. 12.4. Pelatihan untuk

pengenalan bagi
pengunjung dan
kontraktor.

41. 12.5. Pelatihan keahlian

khusus

1. Pembuatan rencana
pelatihan K3 untuk
manajemen dan karyawan
2. Pelaksanaan pelatihan dan
refreshing pelatihan
3.
KEGIATAN

12.1.4. Pelatihan
dilakukan oleh orang atau badan yang
KRITERIA
mempunyai kemampuan dan pengalaman yg memadai
12.1.5. Terdapat fasilitas dan sumberdaya yang memadai
untuk pelaksanaan pelatihan
12.1.6. Perusahaan mendokumentasikan & menyimpan
catatan seluruh pelatihan
12.1.7. Evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan
12.1.8. Program pelatihan ditinjau ulang
12.2.1. Anggota manajemen eksekutif dan pengurus ber
peran serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan
tentang kewajiban hukum & prinsip-prinsip pelaksanaan
K3
12.2.2. Manajer dan supervisor menerima pelatihan yang
sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya
12.3.1. Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
termasuk tenaga kerja baru dan yang akan dipindahkan
12.3.2. Dilakukan pelatihan kepada tenaga kerja jika ada
perubahan sarana produksi atau proses
12.3.3. Dilakukan pelatihan penyegaran
12.4.1. Perusahaan mempunyai program pengenalan
1. Pelaksanaan pelatihan
untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan materi kepada kontraktor
kebijakan dan prosedur K3
12.4.2. Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan
untuk memberikan briefing kepada pengunjung & mitra
kerja guna menjamin K3
12.5.1. Ada pelatihan khusus bagi tenaga kerja sebagai
1. Pelaksanana pelatihan
syarat untuk mendapatkan SIO sesuai dengan peraturan khusus
yang ada

PIC

HSE Dept
& HR-GA
Dept

HSE
Dept, HRGA &
SCM Dept
HSE
Dept, HRGA &
SCM Dept

MPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3 (SMK3)

PLAN
March

April

May

June

July

August

Sept

Oct

No

W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2 W3 W4 W1 W2

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

Nov

Dec

W3 W4 W1 W2 W3 W4

2. STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
NO.
1.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

2.1. Perencanaan
2.1.1. Apakah petugas yg berkompeten telah mengidentif belum
Rencana Startegi
dan menilai potensi bahaya dan resiko K3 ?
K3.
2.1.2. Apakah perencanaan strategi K3 telah ditetapkan ? belum
Apakah perencanaan startegi K3 telah diterapkan
belum
mengendalikan potensi bahaya dan resiko K3 yang telah
di identifikasi ?
2.1.3. Apakah telah dibuat rencana khusus yg berkaitan dg :
- produk
sudah
- proses
sudah
- proyek
sudah
- tempat kerja tertentu
sudah

2.

2.2. Manual Sistem

Manajemen K3

NILAI TOTAL NILAI

0.0

0
0

0
0

100
100
100
100

400

100

0
0
0

50

16

20

20

2.1.4. Apakah rencana yang dibuat didasarkan pada :

- potensi bahaya
- insiden
- catatan K3 sebelumnya

belum
belum
belum

0
0
0

2.1.5. Apakah rencana tersebut menetapkan :

- tujuan K3 perusahaan yang dapat diukur
- menetapkan prioritas
- menyediakan sumber daya

belum
belum
ada

0
0
50

2.2.1. Apakah manual SMK3 meliputi :

- kebijakan
- tujuan
- rencana
- prosedur K3 untuk semua tingkatan dlm perusahaan

tapi blm tpg

20

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
5

3.

2.3. Penyebarluasan
Informasi K3

2.2.2. Apakah telah dibuat manual khusus yg berkaitan dg belum

- produk
- proses
- tempat kerja tertentu

2.2.3. Apakah manual SMK3 mudah di dapat oleh semua

personil dalam perusahaan ?

belum

2.3.1. Apakah informasi tentang kegiatan dan masalah K

disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja ?

sudah

100

100

100

belum

belum

2.3.2. Apakah catatan-catatan informasi K3 :

- dipelihara
- disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang
lain yang sedang ketempat kerja .

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

3. PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESAIGN ) DAN KONTARK

NO.
1.

KRITERIA
3.1. Pengendalian
Perancangan

CHECKLIST
3.1.1. Apakah prosedur kerja telah mempertimbangkan
identifikasi bahaya dan penilaian resiko.?

YA/TIDAK KETERANGAN
ada

3.1.2. Apakah ada prosedur dan instruksi tentang pelayanan/

pengoperasian oleh :
- pesawat angkat dan angkut
belum
- pesawat-pesawat tenaga dan produksi
ada
- mesin-mesin produksi
ada
- peralatan kerja pada konstruksi bangunan
ada

50.0

50

50

0
100
50
50

200

50

tertulis
lesan
lesan

100
0
100

200

67

tertulis

100

100

100

lesan

50

50

50

3.1.4. Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan

yang mempunyai implikasi terhadap K3 :
- di identifikasikan
ya
- di dokumentasikan
tidak
- di tinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang be
ya
wenang sebelum pelaksanaan.
3.2. Peninjauan ulang 3.2.1. Apakah prosedur yang terdokumentasi sudah meng
ada
kontrak.
tifikasi dan menilai potensi bahaya K3 lingkungan dan
masyarakat pada saat memasok barang dan jasa dlm
suatu kontrak ?
3.2.2. Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian
ada
resiko pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh personel
yang berkompeten ?

lisan

3.1.3. Apakah petugas yang berkompeten telah ditentuka belum

untuk melakukan sertifikasi bahwa perancangan telah
memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan ?

2.

NILAI TOTAL NILAI

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
7

3.2.3. Apakah kontrak-kontrak di tinjau ulang untuk menj

ya
bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan ?
3.2.4. Apakah tinjauan ulang kontrak dipelihara dan di
dokumentasikan ?

tidak

lesan

50

50

50

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
8

4. PENGENDALIAN DOKUMEN
NO.
1.

2.

KRITERIA
4.1. Persetujuan dan
Pengeluaran
Dokumen

4.2. Perubahan dan

Modifikasi

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

400

57

4.1.1. Dokumen K3
a. Pengesahan pembuatan
b. Pengesahan pemakaian
c. Laporan pengecekan, pemeriksaan dan pengujia
berkala/khusus
d. Sertifikasi K3
e. Sertifikasi Operator
f. Surat keterangan terdaftar
g. Dokumen teknik lainnya.

ada
ada
ada

100.0
100.0
100

belum
belum
belum
ada

0
0
0
100

4.1.2. Apakah distribusi dokumen tercantum dlm dokuem

belum

4.1.3. Apakah dokumen K3 terbaru disimpan secara siste

tis pada tempat yang ditentukan ?

belum

4.1.4. Apakah dokumen K3 yang usang disingkirkan ?

belum
Apakah dokumen K3 usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus ?
belum

4.2.1. Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menye belum

perubahan dokumen K3 ?

4.2.2. Apakah terjadi perubahan dokumen ?

Apakah diberikan alasan terjadinya perubahan dan
tertera dalam dokumen atau lampirannya ?

belum
belum

0
0

0
0

0
0

4.2.3. Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen

belum
daftar seluruh dokumen yang menentukan status dari
setiap dokumen ( dalam upaya mencegah penggunaan
dokumen yang usang )

5. PEMBELIAN
NO.
1.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

5.1. Spesifikasi dari

5.1.1. Apakah terdapat prosedure yang terdokumentasi y
ada
pembelian barang
dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi
dan jasa.
lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan
kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli

NILAI TOTAL NILAI

100.0

100

100

5.1.2. Apakah spesifikasi pembelian setiap sarana produks ada

jasa sudah dilengkapi dengan spesifikasi yang sesuai dg
peraturan perundang-undangan/standart K3 ?

100

100

100

5.1.3. Apakah didalam pembelian dilakukan konsultasi d

tenaga kerja yang potensial ?

ada

100

100

100

5.1.4. Apakah perlu dibutuhkan pelatihan berhubungan d

pembelian dan pemakaian sarana produksi ?

ya

100

100

100

2.

5.2. Sistem Verivikasi 5.2.1. Apakah barang dan jasa yang dibeli diperiksa keses
untuk barang dan
annya dengan spesifikasi pembeliannya ?
jasa yg dibeli

ya

100

100

100

3.

5.3. Kontrol barang da 5.3.1. Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan,
jasa yg dipasok
lum digunakan terlebih dahulu di identifikasi potensi
pelanggan.
bahaya dan dinilai resikonya ?

ya

100

100

100

ya

100

100

100

5.3.2. Apakah produk yang disediakan pelanggan dapat d

identifikasi dengan jelas ?

10

6. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3

NO.
1.

KRITERIA
6.1. Sistem Kerja

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

6.1.1. Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentif

YA
kasikan bahaya yang potensial dan telah menilai resiko
yang timbul dari suatu proses kerja ?
6.1.2. Apakah upaya pengendalian resiko diperlukan ?
Apakah upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat
pengendalian ?
6.1.3. Apakah terdapat prosedur kerja yang terdokumentasi
dan jika perlu suatu sistem ijin kerja ?

NILAI TOTAL NILAI

LESAN

100.0

100

100

YA
YA

175

87.5

LESAN

100
75

ADA

LESAN

50

50

50

50

50

50

100

100

100

75

75

75

6.1.4. Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola

secara aman seluruh resiko yang teridentifikasi didok BELUM
mentasikan ?
6.1.5. Apakah pada saat mengembangkan atau melakukan
modifikasi prosedur atau petunjuk kerja diperhatikan
peraturan standar ?

YA

6.1.6. Apakah prosedur kerja dan instruksi kerja dibuat oleh

petugas yang berkompeten dengan masukan dari
tenaga kerja ?

YA

6.1.7. Apakah disediakan alat pelindung diri ?

YA

100

100

100

6.1.8. Apakah alat pelindung diri sesuai dengan standar da

atas peraturan perundangan yang berlaku ?

YA

100

100

100

DALAM PRS

11

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

6.1.9. Apakah didalam upaya pengendalian resiko dilakuka

YA
peninjauan ulang apabila terjadi perubahan proses kerja
2.

6.2. Pengawasan

75

75

100.0
100

200

100

50

50

50

BELUM

6.2.4. Apakah pengawas diikut sertakan dalam pelaporan d BELUM

penyelidikan penyakit akibat kerja dan kecelakaan ?

6.2.5. Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi

100

100

100

50

50

50

100

100

100

YA
YA

6.2.2. Apakah dilakukan pengecekan kepada tenaga kerja

YA
melayani memiliki SIO dan sesuai dengan kelasnya atau
ketrampilan lain non SIO ?
6.2.3. Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi sumb
bahaya dan membuat upaya pengendalian ?

3.

6.3. Seleksi dan

penempatan
proses.

BELUM

6.3.1. Apakah persyaratan tugas tertentu termasuk di pers

YA
ratkan kesehatan di dalam menyeleksi & menempatkan
tenaga kerja ?
6.3.2. Apakah didalam penugasan pekerjaan pelayanan pesBELUM SEL
wat, mesin atau peralatan produksi sesuai dengan SIO
yang dimiliki ?

4.

75

6.2.1. Apakah dilakukan pengawasan pada setiap mesin

produksi dan alat-alat pengamannya melalui :
- pemeriksaan peraturan prosedur pemakaian
- pemeriksaan berkala / khusus

BLMTERD

NILAI TOTAL NILAI

6.4. Lingkungan Kerja 6.4.1. Apakah dilakukan penilaian lingkungan kerja untuk m SUDAH
ngetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan
ijin masuk ?

SMABELUM

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
12

6.4.2. Apakah terdapat pengendalian atas tempat-tempat

pembatasan ijin masuk ( misal pada saat pengujian
pesawat angkat perlu ada tanda batas atau larangan
masuk daerah berbahaya )

5.

100

100

100

6.4.3. Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia d

ADA
tempat kerja sesuai dengan standar & pedoman teknis

100.0

100

100

6.4.4. Apakah rambu-rambu menganai keselamatan & pint

ADA
darurat dipasang sesuai dg standart dan pedoman teknis

100

100

100

100

100

100

25

25

25

6.5.3. Apakah semua pesawat/mesin-mesin harus diiventari ADA

baik keberadaannya maupun masa berlaku pengesahan
pemakaiannya ?

100

100

100

6.5.4. Apakah untuk perawatan dilakukan oleh personil yan TIDAK

mampu untuk perbaikan/perubahan dilakukan oleh perusa
haan yang memiliki SKT ?

6.5. Pemeliharaan,
6.5.1.
perbaikan dan
perubahan secara
produksi
6.5.2.

ADA

Apakah ada jadwal pemeliharaan ( harian, mingguan

ADA
bulanan, tahunan ) & pemeriksaan & pengujian berkala
atas semua pesawat/mesin dan peralatan kerja lainnya
Apakah semua catatan yg memuat data-data secaraADA SEBAG
rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan-perubahan yg dilakukan atas sarana
produksi harus disimpan dan dipelihara ?

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
13

6.5.5. Apakah dalam perubahan atau perbaikan pesawat me BELUM

peralatan ada pengesahan gambar rencana yg disetujui
Disnakertrans dan pelaksanaannya dilakukan oleh perusa
haan yang memiliki SKT ?

LESAN

75

75

75

6.5.7. Apakah terdapat sistem penandaan bagi alat yang s BELUM

tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak di
gunakan lagi ?

SIMPAN DGD

25.0

25

25

6.5.8. Apakah dilakukan sistem penguncian pengoperasian BELUM

( lock out sistem ) untuk mencegah agar sarana produksi
tidak dihidupkan sebelum saatnya ?

BLM SEL

25

25

25

6.5.9. Apakah ada prosedur penandaan status untuk menja BELUM

bahwa peralatan produksi dalam kondisi yang aman untuk
dioperasikan ?

6.6.1. Apakah penanggung jawab K3 melaksanakan pemeri BELUM

pengujian sesuai standart dan menggunakan layanan yg
sudah di standarisasi sesuai dengan mesin/pesawat dan
menyiapkan SKT/SK AK3 yang berlaku ?

25

25

25

6.5.6. Apakah prosedur permintaan pemeliharaan yg menc

YA
ketentuan mengenai peralatan-peralatan dengan kondisi
keselamatan yang kurang baik dan perlu segera untuk di
perbaiki ?

6.

6.6. Pelayanan

6.6.2. Apakah disusun prosedur untuk menjamin bahwa pe

ADA
rian pelayanan memenuhi persyaratan ( dibuat peraturan

LESAN

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

yang terkait dengan ketentuan pelaksanaan kontrak/=

kontraktor )
14

7.

6.7. Kesiapan untuk

6.7.1. Apakah keadaan darurat yang potensial telah di identi BELUM
menangani keada
kasikan ?
an darurat
6.7.2. Apakah prosedur keadaan darurat diuji & ditinjau sec BELUM
rutin oleh petugas yang berkompeten ?

YA/TDK

50

50

50

6.7.4. Apakah petugas yang menangani keadaan darurat

diberikan pelatihan khusus ?

BELUM

0.0

6.7.6. Apakah instalasi Alarm kebakaran selalu dilakukan pBELUM ADA

liharaan dan pengujian berkala oleh pegawai pengawas
AK3 atau jasa K3 yang ditunjuk ?

6.8. Pertolongan
Pertama Pada
Kecelakaan

6.7.3. Apakah tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatih

mengenai prosedur keadaan darurat ?

6.7.5. Apakah instruksi keadaan darurat dan hubungan kea BELUM

darurat diperlihatkan secara jelas kepada semua T.K. ?

8.

6.7.7. Apakah kesesuaian dan penempatan APAR sesuai de

pertauran dan standar yang berlaku ( tinggi, mudah di
lihat, dan dijangkau ) ?

YA

100

100

100

6.8.1. Apakah peralatan P3K tersedia dan memenuhi stand

dan pedoman teknis yang berlaku ?

YA

50

50

50

BELUM

6.8.2. Apakah petugas P3K sudah dilatih ?

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

662.5

475

525

150

200
2012.5
50.3125

2062.5

7. SETANDART PEMANTAUAN
NO.
1.

KRITERIA
7.1. Pemeriksaan
Bahaya.

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

7.1.1. Apakah inspeksi tempat kerja dengan cara kerja dila

nakan secara teratur ?

YA

7.1.2. Apakah inspeksi dilaksanakan bersama oleh wakil pe BELUM

rus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh pelatihan mengenai identifikasi potensi bahaya ?

2.

NILAI TOTAL NILAI

100.0

100

100

100

100

100

7.1.3. Apakah didalam inspeksi itu mencari masukan & pet

yang melakukan tugas ditempat yang dipeiksa ?

YA

7.1.4. Apakah dibuat daftar pemeriksaan ( Checklist ) untuk

gunakan pada saat inspeksi ?

YA

SEBAG

50

50

50

7.1.5. Apakah laporan inspeksi diajukan kepada pengurus

P2K3 sesuai dengan kebutuhan ?

YA

LESAN

50

50

50

7.1.6. Apakah tindakan korektif dipantau untuk menentuka

efektifitasnya ?

YA

LESAN

50

50

50

YA

100

100

100

YA
YA
YA
BELUM
BELUM

100
100
100
0
0

300

60

7.2. Pemantauan
7.2.1. Apakah pemantauan lingkungan kerja dilaksanakan s
Lingkungan Kerja
ra teratur dan hasilnya dicatat dan dipelihara ?
7.2.2. Apakah pemantauan lingkungan kerja meliputi :
- Faktor fisik
- Faltor kimia
- Faktor biologi
- Faktor fisiologi
- Faktor psikologi

16

NO.

3.

KRITERIA

CHECKLIST

7.3. Peralatan inspeksi 7.3.1. Apakah terdapat sistem yang terdokumentasi mengenai :
pengukuran dan
( alat pemeriksaan, ukur dan uji )
pengujian.
- Identifikasi
ADA
- kalibrasi
ADA
- Pemeliharaan dan penyimpanan
YA

7.4. Pemantauan
Kesehatan.

NILAI TOTAL NILAI

100.0
100
100

300

100

ADA

100

100

100

7.4.1. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada tenaga

kerjanya :
- Awal
ADA
- Berkala
YA
- Khusus
YA

25
100
100

225

75

YA/TDK

50

50

50

7.4.4. Apakah perusahaan menyediakan pelayanan keseha YA/TDK

kerja sesuai dengan peraturan perundangan yg berlaku ?

50

50

50

7.4.5. Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan di BELUM

sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?

7.3.2. Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas

berkompeten ?
4.

YA/TIDAK KETERANGAN

7.4.2. Apakah dilakukan identifikasi keadaan dimana pemer BELUM

an kesehatan dilakukan ?
7.4.3. Apakah didalam pemeriksaan dilakukan oleh dokter
ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku ?

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
17

8. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

NO.
1.

2.

KRITERIA

CHECKLIST

NILAI TOTAL NILAI

8.1. Pelaporan keadaa 8.1.1. Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber BELUM
darurat
bahaya ?
Apakah personil diberitahukan proses pelaporan sum BELUM
bahaya ?

0.0

0.0

8.2. Pelaporan insiden 8.2.1. Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yg menja BELUM
bahwa semua kecelakaan kerja ditempat kerja dilaporkan

YA/TDK

50

50

BELUM

8.3.2. Apakah penyelidikan dilakukan oleh petugas atau Ahl BELUM

yang terlatih ?

8.3.3. Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran & ja

waktu pelaksanaan usaha perbaikan ?

TDK

8.3.4. Apakah tanggung jawab diberikan kepada petugas y

ditunjuk melaksanakan tindakan perbaikan ?

YA

100

100

100

8.3.5. Apakah tindakan perbaikan di diskusikan dengan ten

kerja ditempat terjadinya kecelakaan ?

YA

100

100

100

8.3.6. Apakah efektifitas tindakan perbaikan dipantau ?

YA

100

100

100

8.2.2. Apakah setiap kecelakaan kerja dilaporkan sesuai d

peraturan perundangan ?
3.

YA/TIDAK KETERANGAN

8.3. Penyelidikan
8.3.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur penyelidik
kecelakaan kerja
kecelakaan kerja yang dilaporkan ?

18

NO.

4.

KRITERIA

8.4. Penanganan
masalah

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

8.4.1. Apakah terdapat prosedur untuk menangani masalah BELUM

yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku ?

0.0

8.4.2. Apakah tenaga kerja diberi informasi mengenai pros BELUM

penanganan masalah K3 dan menerima informasi informa
si kemajuan penyelesaiannya ?

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
19

9. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA

NO.
1.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

9.1. Penanganan secar9.1.1. Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi pot BELUM
manual & mekanis
bahaya dan menilai resiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual atau mekanis ?

BELUM

9.1.3. Apakah perusahaan menerapkan dan meninjau ulang BELUM

cara pengendalian resiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual atau mekanis ?

9.1.4. Apakah dilakukan prosedur untuk penanganan bahan

meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan,
tumpahan dan kebocoran ?

3.

0.0

9.1.2. Apakah identifikasi dan penilaian dilakukan oleh pet

yang berkompeten ?

2.

NILAI TOTAL NILAI

sudah

tdk TERTU

50

50

50

9.2. Sistem pengangku9.2.1. Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa ba SUDAH
tan penyimpanan
yang disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman
dan pembuangan.
( alat angkat/angkut )

TDK TERTU

50

50

50

9.3. Bahan-bahan
berbahaya

9.2.2. Apakah terdapat prosedur pengendalian bahan yang

dapat rusak/kadaluarsa

SUDAH

TDK TERTU

50

50

50

9.2.3. Apakah terdapat prosedur bahwa bahan dibuang sec

aman ?

sdh

TDK TERTU

50

50

50

9.3.1. Apakah perusahaan telah mendokumentasikan prose belum

mengenai penyimpanan, penanganan & pemindahan
bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan peraturan
perundangan, standart dan pedoman teknis ?

20

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

9.3.2. Apakah ada lembar data keselamatan ?

ada

100.0

100

100

9.3.3. Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

berian label pada bahan-bahan berbahaya ?

ada

100.0

100

100

9.3.4. Apakah terdapat rambu peringatan ?

ada

100

100

100

9.3.5. Apakah terdapat prosedur penanganan bahan-bahan

yang berbahaya ?

ada

50

50

50

9.3.6. Apakah petugas yang menangani bahan berbahaya

terlatih ?

belum

tdk tertu

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
21

10. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA

NO.
1.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

10.1. Catatan Keselama10.1.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk men belum
tan dan Kesehatan
tifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan, memelihara dan
Kerja.
menyimpan catatan K3 ?

0.0

10.1.2. Apakah UU, peraturan, standar dan pedoman teknis

belum
relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat ?

10.1.3. Apakah terdapat prosedur yang menentukan persyar

untuk menjaga kerahasiaan catatan ?

belum

10.1.4. Apakah catatan mengenai peninjauan ulang dan pe

riksaan dipelihara ?

belum

ada

100

100

100

10.1.5. Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja & rehab

si kesehatan dipelihara.
2.

NILAI TOTAL NILAI

10.2. Data dan Laporan10.2.1. Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan di ana belum
K3
10.2.2. Apakah laporan rutin K3 dibuat dan disebarluaskan d belum
dalam perusahaan.

22

11. AUDIT SMK3

NO.
1.

KRITERIA
11.1. Audit Internal
SMK3

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

11.1.1. Apakah audit internal dilaksanakan ?

ya

11.1.2. Apakah audit internal dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan independen di perusahaan ?
ya

NILAI TOTAL NILAI

100.0

100

100

100

100

100

11.1.3. Apakah laporan audit di distribusikan kepada manaj

dan petugas lain yang berkepentingan ?

ya

100

100

100

11.1.4. Apakah kekurangan yang diberikan pada saat audit d

prioritaskan dan dipantau untuk menjamin tindakan
perbaikan ?

ya

100

100

100

23

12. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN

NO.
1.

2.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

12.1. Strategi pelatihan12.1.1. Apakah kebutuhan pelatihan yang mencakup persyar

K3 telah dilaksanakan ?

NILAI TOTAL NILAI

ya

100.0

100

100

12.1.2. Apakah rencana pelatihan K3 telah disusun ?

ya

100

100

100

12.1.3. Apakah didalam pelatihan mempertimbangkan tingka

kemampuan dan latar belakang pendidikan ?

ya

100

100

100

12.1.4. Apakah pelatihan dilakukan oleh orang atau badan y

ya
mempunyai kemampuan dan pengalaman yg memadai ?

100

100

100

12.1.5. Apakah terdapat fasilitas dan sumberdaya yang mem

untuk pelaksanaan pelatihan ?

ya

100

100

100

12.1.6. Apakah perusahaan mendokumentasikan & menyim

catatan seluruh pelatihan ?

ya

100

100

100

12.1.7. Apakah evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan

ya

100

100

100

12.1.8. Apakah program pelatihan ditinjau ulang ?

ya

100

100

100

12.2. Pelatihan Bagi

12.2.1. Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus
ya
Manajemen dan
peran serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan
Supervisor
tentang kewajiban hukum & prinsip-prinsip pelaksanaan
K3 ?

100

100

100

100

100

100

12.2.2. Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan

sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya ?

ya

24

NO.

3.

KRITERIA

12.3. Pelatihan Bagi

Tenaga Kerja

CHECKLIST

12.3.1. Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga ke

ya
termasuk tenaga kerja baru dan yang akan dipindahkan ?

100

100

ya

100

100

100

belum

12.4. Pelatihan untuk 12.4.1. Apakah perusahaan mempunyai program pengenalan belum
pengenalan bagi
untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan materi
pengunjung dan
kebijakan dan prosedur K3 ?
kontraktor.
12.4.2. Apakah terdapat prosedur yang menetapkan persyar belum
untuk memberikan briefing kepada pengunjung & mitra
kerja guna menjamin K3 ?

12.5. Pelatihan keahlian12.5.1. Apakah ada pelatihan khusus bagi tenaga kerja seba belum
khusus
syarat untuk mendapatkan SIO sesuai dengan peraturan
yang ada ?

12.3.3. Apakah dilakukan pelatihan penyegaran ?

5.

NILAI TOTAL NILAI

100.0

12.3.2. Apakah dilakukan pelatihan kepada tenaga kerja jika

perubahan sarana produksi atau proses ?

4.

YA/TIDAK KETERANGAN

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI TOTAL NILAI

%
25