Scribd
Unggah
614 tayangan4 halaman

Formulir Izin Kerja K3 Proyek

Surat izin pekerjaan resiko tinggi memberikan izin untuk pekerjaan berbahaya seperti panas, ketinggian, ruang terbatas, dan galian serta menetapkan peralatan keselamatan wajib seperti helm, sarung tangan, dan sepatu safety yang harus dipakai dan diperiksa oleh petugas K3 sebelum dan sesudah pekerjaan.

Diunggah oleh

msuherihidayat
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
614 tayangan4 halaman

Formulir Izin Kerja K3 Proyek

Surat izin pekerjaan resiko tinggi memberikan izin untuk pekerjaan berbahaya seperti panas, ketinggian, ruang terbatas, dan galian serta menetapkan peralatan keselamatan wajib seperti helm, sarung tangan, dan sepatu safety yang harus dipakai dan diperiksa oleh petugas K3 sebelum dan sesudah pekerjaan.

Diunggah oleh

msuherihidayat
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO TINGG

Nomor :
A. Klasifikasi Pekerjaan
Kerja Panas
Kerja Ketinggian

B. Informasi Pekerjaan
Pekerjaan
:
Lokasi
:
Area
:
Nama Pekerja
:
Nama Supervisor :
Petugas K3
:
lainnya
:
C. Perlengkapan Kerja
Alat

Kerja Listrik

Fumigasi

Sprying

Daftar Pekerja
Mekanik
Operator
Tukang Bangunan
Tukang Kayu
Helper
Lainnya
Jml

Mesin

Jml

Material

* Semua Perlengkapan Kerja diperiksa oleh Petugas K3


D. Keselamatan Kerja
No
Aktivitas Kerja
Potensi Bahaya

* Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
F. Peralatan Keselamatan
Alat Pelindung Diri
[ ] Helm
[ ] Sarung Tangan Karet
[ ] Baju Keselamatan
[ ] Sepatu Safety
[ ] Sarung tangan Las
[ ] Masker Debu
[ ] Sepatu Boot
[ ] Sarung tangan katun
[ ] Respirator
[ ] Kaca mata Las
[ ] Ear Plug/Ear muf
[ ] Lainnya
[ ] Pelindung muka
[ ] Sabuk Keselamatan

*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum dimulai pekerjaan dan diperik
G. Validasi Izin Kerja
Izin diberikan Sebelum Pekerjaan dilaksanakan
Laporan pek
Mulai Tanggal/ Jam
:
Tanggal
Sampai Tanggal/Jam
:
Jam

Pelaksana
Nama
:
Tanggal
:
Diperiksa Oleh petugas K3
Nama
:
Tanggal
:

Pelaksana
Nama
Tanggal
Diperiksa Oleh petugas
Nama
Tanggal

O TINGGI
Tanggal :
Ruang Terbatas

Galian

Lainnya

Jumlah

an

matan

Jml

Alat berat

Jml

Langkah Aman Pekerjaan

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Perlengkapan Darurat
APAR
Garis Tanda Bahaya
Rambu Tanda Keselamatan
Loto (Lock Out tag out)
Lainnya.

dan diperiksa oleh petugas K3

poran pekerjaan setelah selesai dilaksanakan


:
:

:
:
h petugas K3
:
:

Anda mungkin juga menyukai