Scribd
Unggah
312 tayangan5 halaman

Analisis Akar Masalah Kesalahan Obat

1. Petugas obat memberikan obat kepada pasien tanpa memastikan identitas pasien dengan benar, menyebabkan kesalahan pemberian obat. 2. Analisis menemukan bahwa petugas obat gagal memastikan identitas pasien dengan memeriksa nama, umur, dan diagnosa pasien secara lengkap. 3. Rencana perbaikan mewajibkan petugas obat memastikan identitas pasien secara lengkap sebelum memberikan obat.

Diunggah oleh

wiwin manawiyah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
312 tayangan5 halaman

Analisis Akar Masalah Kesalahan Obat

1. Petugas obat memberikan obat kepada pasien tanpa memastikan identitas pasien dengan benar, menyebabkan kesalahan pemberian obat. 2. Analisis menemukan bahwa petugas obat gagal memastikan identitas pasien dengan memeriksa nama, umur, dan diagnosa pasien secara lengkap. 3. Rencana perbaikan mewajibkan petugas obat memastikan identitas pasien secara lengkap sebelum memberikan obat.

Diunggah oleh

wiwin manawiyah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Salah Pemberian Obat


Tim RCA:
Ketua : dr. Ika Riski
Anggota 1. Tim 1
Diskripsi singkat kejadian: Petugas obat memanggil pasien dengan
nama berbeda, umur dan diagnosa yang berbeda
Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Petugas obat tidak
menanyakan identitas pasien dengan lengkap
Kronologi kejadian: Petugas memanggil pasien dengan nama yang
berbeda, dan pasien tersebut langsung pulang

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:


a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Petugas obat (petugas loket)
Pasien
Dokter
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Tidak menanyakan identitas pasien dengan lengkap, sehingga
terjadi kesalahan pengambilan obat
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon
masalah)
Dokter memberi resep ke pasien,
Pasien menyerahkan resep ke apotek
Petugas obat mengambil resep
Petugas obat mempersiapkan obat
Petugas obat memberikan obat tanpa menanyakan identitas pasien
dengan lengkap
Rencana solusi:
Petugas obat langsung mencari dan menanyakan alamat pasien ke
petugas loket, dan langsung ke alamat yang sudah diberikan oleh
petugas loket, dan obat sudah diminum oleh pasien tersebut, dan
tidak ada keluhan, tapi dari pihak puskesmas sudah
memberitahukan bahwa obat yang sudah diminum salah

Implementasi dan Tindak lanjut:


Pasien langsung dibawa ke puskesmas dan di observasi, setelah ada
keluhan lemas baru dilakukan tindakan infus

Pelaporan:
Pasien pulang dalam keadaan sehat

FMEA
Unit kerja:
Tim FMEA:
Peran masing-masing ketua dan anggota
Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:


Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No
1

Tahapan kegiatan pada


alur proses
Menerima resep

Membaca resep

Failure modes
Salah identitas
Resep tertukar
Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur

Telaah resep

Salah menganalisis internaksi


obat
Dst

Menyiapkan obat

Salah mengambil obat

Matriks FMEA:
N
o

Failure
modes

Penye
bab

Akibat O
(occ
urre
nce)

S
(se
veri
ty)

D
(det
ecta
bility
)

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

RPN
(OxS
xD)

Solusi

Indika
tor
untuk
valida
si

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi),


evaluasi,
dan pelaporan

Anda mungkin juga menyukai