Scribd
Unggah
233 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Pasien RSU Sawah Besar

Formulir rujukan rumah sakit umum kecamatan Sawah Besar berisi informasi identitas pasien yang dirujuk, alasan merujuk, dan catatan untuk fasilitas kesehatan tujuan. Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien dari RSU Kecamatan Sawah Besar ke fasilitas kesehatan lain untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

Diunggah oleh

Gita Rahmatika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
233 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Pasien RSU Sawah Besar

Formulir rujukan rumah sakit umum kecamatan Sawah Besar berisi informasi identitas pasien yang dirujuk, alasan merujuk, dan catatan untuk fasilitas kesehatan tujuan. Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien dari RSU Kecamatan Sawah Besar ke fasilitas kesehatan lain untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

Diunggah oleh

Gita Rahmatika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR


Jalan Dwi Warna No. 6-8 Telp: (021) 62320819,(021) 6283864 , Fax: (021) 6012240
JAKARTA PUSAT

FORM RUJUKAN
Nama Saryankes
Dirujuk Oleh

Asli/Copy*)
Nama dan Paraf :

Initiating Facility
RSU Kecamatan Sawah Besar

Jabatan:
CAP RSUK SAWAH BESAR

Tanggal Merujuk: ...................................


Emergency/Rawat Jalan *)

Fasilitas Kesehatan Yang Dituju


Nama RS :................................................

Komunikasi Telepon:
Ya/Tidak *)

Identitas Pasien
(No. Identitas)
Nama Pasien:
Usia
Jenis Kelamin
Alamat Pasien
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa
Terapi yang diberikan

Alasan Merujuk

Dokumentasi yang Disertakan

Catatan untuk receiving facility:


Setelah member pelayanan kepada pasien mohon mengisi form rujukan balik dan kirimkan kembali bersama pasien
atau dikirim melalui surat/fax
*) Pilih salah satu

FM 09/15/GR-01

Anda mungkin juga menyukai