PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN DESA
Nomor : 594/
/PEM.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
No.
1.
Lokasi Tanah
Dusun Susukan RT011 RW006
Demikian
Surat
Keterangan
Klasifikasi
Tanah
Harga Per Bata
(Rp).
KET.
Tanah
Pesawah
an dan
daratan
6.000.000;
Harga
tanah
dimaksud
berdasarkan
keterangan
dari
Warga
yang
telah
melakukan
Jual- beli tanah
di
Wilayah
tersebut.
ini
dengan
dibuat
sebenarnya,
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gunungsari, 22 September
2015
An. KEPALA DESA
(SEKDES)
MUSPAN SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1
018
PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 584.4/
/Ekbang
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
:ENGKAS
NIK
: 321307.711265.0056
Tempat [Link]
: Subang, 31-12-1965
Jenis Kelamin
: Perempuan
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai hidup/Cerai Mati*)
Agama
Pekerjaan
Alamat
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Kp. Gardulangkap RT003 RW002 Desa
Gunungsari
Kecamatan Pagaden kabupaten Subang
Orang tersebut adalah benar Penduduk Desa kami, dan benar adanya
memiliki Usaha Warungan dan Warung pecel. Yang berlokasi di Kp. Gardulangkap
RT003 RW002 Desa Gunungsari.
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(SEKDES)
Gunungsari, 23 September
2015
A/n An. KEPALA DESA
(SEKDES)
APENDI TISWANTO
NIP, 19730605 200701 1
018
PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
[Link] No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT
Nomor : 287/
KETERANGAN
/PEM/DES.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
:SARWA
NIK
: 321307.29035.10001
Tempat [Link]
: Subang, 29-03-1951
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama
Pekerjaan
Alamat
: Islam
: Wiraswasta
: KP. Susukan Girang RT011 RW06 Desa
Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut adalah benar Penduduk Desa kami, dan benar adanya
menetap/berdomisili sesuai Alamat yang tertera diatas.
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Permintaan Pemohon
Sehubungan nama yang tercantum di Sertifikat Hak Milik (SHM) No. 773 masih
atas nama HJ. IMAS DAWIAH, dan belum dibalik nama atas nama SARWA.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi
Pihak yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.
Gunungsari, 12 November
2014
A/n
KEPALA DESA
(SEKDES)
MUSPAN
SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1 018
PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
[Link] No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 584.4/
/Ekbang
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ENI ROHENI
NIK
: 321307.510758.0002
Tempat [Link]
: Subang, 11-07-1958
Jenis Kelamin
: Perempuan
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama
Pekerjaan
Alamat
: Islam
: Mengurus Rumah Tanggga
: KP.
Gardulangkap RT003 RW002 Desa
Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut adalah benar penduduk Desa kami, dan benar adanya
memiliki Usaha Grosir Makanan Ringan yang berlokasi di Kp. Gardulangkap RT003
RW002 Desa Gunugsari.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi Pihak
yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.
Gunungsari, 24 Agustus 2015
AAn.
KEPALA DESA
(SEKDES)
MUSPAN SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1 018
PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jalan Sukarandeg No 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang 41252
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : 300/ 142 /Trantib
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: IMAM ASHARI [Link]
Tempat [Link]
: Banyumas, 25-10-1974
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
KP.
Gardulangkap
RT002
RW01
Desa
Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut benar warga Desa kami, dan benar adanya telah melaporkan
kehilangan
sebuah
Kartu
Keluarga
Nomor
321307.020406.9993;
yang
dikeluarkan Oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang.
Kehilangan tersebut diketahui Pada Hari Senin Tanggal 27 Oktober 2014 disekitar
Rumah Kp. Gardulangkap RT002 RW01 Desa Gunungsari.
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
19660922 198609 1 001
A/n
Gunungsari, 27 Oktober 2014
Kepala Desa
MUSPAN SUPRIATNA
PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
[Link] No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT TUGAS
NOMOR: 474/
/PEMDES
Dasar Surat dari Camat Pagaden Nomor : 471.13/527/UM Tanggal : 28
November 2013 Perihal : Pelatihan Tenaga Pengelola SIAK. Sesuai Perihal
diatas Kepala Desa Gunugsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
memerintahkan Kepada :
Nama
: APENDI TISWANTO
NIP
: 19730605 200701 1 018
Jabatan
: Sekretaris Desa Gunungsari
Untuk mengikuti Pelatihan tersebut yang diselengarakan pada :
Hari
: Rabu s/d Jumat
Tanggal
: 04 s/d 06 Desember 2013
Tempat
: [Link] Harapan
Jl. Raya Tanjungwangi No. 175 Subang
Demikian Surat Tugas ini Kami berikan, dan kepada yang bersangkutan agar
dapat melaksanakan tugas ini dengan penuh rasa tanggungjawab.
Gunungsari, 03 Desember 2013
Kepala Desa
19660922 198609 1 001
MUSPAN SUPRIATNA
PE M E R I N TAH
K AB U PAT E N S U B AN G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
[Link] No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN PELAPORAN KEHILANGAN
Nomor : 300 /
/Trantib
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ENI ROHENI
NIK
: 321307.510758.0002
Tempat [Link]
: Subang, 11-07-1958
Jenis Kelamin
: Perempuan
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama
Pekerjaan
Alamat
: Islam
: Mengurus Rumah Tanggga
: KP.
Gardulangkap RT003 RW002 Desa
Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut adalah benar penduduk Desa kami, dan benar adanya telah
melaporkan Kehilangan sebuah SHM Nomor : 13 Atas nama : NYI ANAH binti JUMALI
yang dikeluarkan oleh Kantor Agraria Kabupaten Subang. Kehilangan tersebut
diketahui Pada tanggal 24 Agustus 2015 disekitar Kp. Gardulangkap RT003 RW002
Desa Gunungsari.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi Pihak
yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.
Gunungsari, 24 Agustus 2015
AAn.
KEPALA DESA
(SEKDES)
MUSPAN SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1 018
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ANDI SOEPANDI
NIK
: 320409.140767.0001
Tempat [Link]
: Subang, 14-07-1967
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai hidup/Cerai Mati*)
Agama
Pekerjaan
Alamat
: Islam
: Karyawan Swasta
: Jl. Sukamenak RT004 RW010 Kelurahan
Sukamenak
Kecamatan Margahayu Kota Bandung.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mampu/sanggup untuk
membayar sisa pembiayaan Pasien Atas nama :
Nama
: NY. IMAS SUMINAR (ALM)
Umur Wafat
: 42 tahun
Alamat
: Kp. Gardulangkap RT003 RW002 Desa
Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Di RSUD Ciereng Subang sebesar Rp. 1.744.639; untuk itu saya
memohon perkenan dari Yth. Pimpinan RSUD Ciereng Subang untuk
pengambilan Jaminan berupa STNK Motor No Pol. D 3103 ZAS a/n Andi
Soepandi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Saya
sampaikan Permohonan maaf yang sebsar-besarnya. Atas perkenan dan
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Subang, 24 Agustus 2015
Yang Membuat Pernyataan
ANDI SOEPANDI