INFORMED CONSENT
Nomor
: 13.1019b/SOP/VII.772
EP.3/UKP/PKM-TT/2016
SOP
[Link]
Tgl. Terbit
Halaman
: 00
: 01/06/ 2016
: 1/2
Puskesmas
Teluk Tiram
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur/
Langkahlangkah
dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Sebagai acuan untuk memberikan informed consent agar
mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
Keputusan Kepala Puskesmas Teluk Tiram Nomor
13.990/SK/VII.711
EP.4/UKP/PKM-TT/2016
Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Permenkes No 290 tahun 2008
Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun
2000.
1. ATK
2. Lembar Informed Consent
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau kelurga menjelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)
7. Diagram alir
Persetujuan Pasien / Keluarga
Indikasi dan Tindakan da
Surat Persetujuan ditandatangani
Diagnosis, Tind
[Link]
SK Kepala Puskesmas
terkait
9. Unit terkait
[Link] Umum
[Link] Gigi/Mulut
[Link]
[Link] Kia
5. Apotek
2/2