LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.
Surat
No :

Tugas

Kepala

Dasar Pelaksanaan :
Puskesmas

Telaga

Kabupaten

Gorontalo

/ PKM - TLG / XII /2015.

II.

Tujuan :

Kegiatan Survey Jentik

III.

Tanggal / Tempat Pelaksanaan :

23 Desember 2015, Desa Mongolato

IV.

Hasil Pelaksanaan :

Survey jentik dilaksanakan dengan adanya kasus DBD an. Nuraida

Kadir , umur 30 Tahun
Dirumah penderita keadaan lingkungannya bersih, tidak terdapat jentik
nyamuk.
Jumlah rumah yang disurvey ada 21 rumah yang positif jentik ada
pada saluran pembuangan limbah disepanjang jalan depan rumah
penderita.
Saluran/selokan yang ada didepan rumah masyarakat airnya tergenang
dan banyak sampah.
Petugas melakukan abatisasi
Format survey jentik terlampir.
V.

Penutup :

Demikian Laporan ini dibuat untuk perlunya.

Pelaksana
Abdul Rahman Mopangga,SKM
Sri Melvirawati R,AMG

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.

Dasar Pelaksanaan :
Surat
No :

Tugas

Kepala

Puskesmas

Telaga

Kabupaten

Gorontalo

/ PKM - TLG / XII /2015.

II. Tujuan :
Kegiatan Survey Jentik
III.

Tanggal / Tempat Pelaksanaan :

18 Desember 2015, Desa Bulila Dusun IV Kecamatan Telaga

IV.

Hasil Pelaksanaan :

Survey jentik dilaksanakan dengan adanya kasus DBD an. [Link]

Muhsin , umur 61 Tahun
Dirumah penderita keadaan lingkungannya banyak sampah seperti
bekas aqua gelas,botol-botol, kaleng-kaleng bekas.
Jumlah rumah yang disurvey ada 26 rumah yang positif jentik ada 3
rumah.
Saluran/selokan yang ada didepan rumah masyarakat airnya tergenang
dan banyak sampah.
Jentik nyamuk terdapat pada ban mobil bekas, aqua gelas bekas, dan
saluran/selokan.
Petugas melakukan penyuluhan kepada masyarakat tentang kesehatan
lingkungan dan bahaya penyakit yang diakibatkan oleh vector
nyamuk.
Format survey jentik terlampir.
V.

Penutup :

Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Yanti Anis,SKM
Hadijah Hasan

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan :
Surat
No :

Tugas

Kepala

Puskesmas

Telaga

Kabupaten

Gorontalo

/ PKM - TLG / XII /2015.

II. Tujuan :
Kegiatan Penanggulangan Kasus DBD
III.

Tanggal / Tempat Pelaksanaan :

27 Desember 2015, Desa Mongolato .

IV.

Hasil Pelaksanaan :

Petugas melaksanakan penanggulangan kasus demam berdarah dengan

cara PSN, penyuluhan dan kegiatan Fogging.
Jumlah rumah yang di fogging yaitu 30 Rumah.
Daftar rumah yang di fogging terlampir.
V.

Penutup :

Demikian Laporan ini dibuat untuk perlunya.

Pelaksana
Novan Harun,SKM
Kasman Antu,[Link]
[Link],SKM

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.

Dasar Pelaksanaan :
Surat

Tugas

Kepala

Puskesmas

Telaga

Kabupaten

Gorontalo

No : 2859 / PKM - TLG / XI /2015.

II.

Tujuan :
Kegiatan home visite untuk jamaah Haji
III.

Tanggal / Tempat Pelaksanaan :

04 November 2015, Desa Mongolato Kecamatan Telaga

IV.

Hasil Pelaksanaan :

Jumlah jamaah haji dari Desa Mongolato

ada 2 orang ( daftar

terlampir).
Para jamaah haji pulang dari mekah tanggal 29 Oktober 2015
Petugas melakukan pelacakan untuk mengetahui kondisi kesehatan
para jamaah haji.
Dari hasil pelacakan didapatkan bahwa yang menderita sakit panas
adalah bapak Anis Ismail.
Yang bersangkutan telah berobat ke petugas kesehatan dan telah
sembuh.
V.

Penutup :

Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Salma Kaku,[Link]

Silvana Masulili

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.
Surat

Tugas

Kepala

No : 400 / PKM - BIL/

II.

Dasar Pelaksanaan :
Puskesmas

Bilato

Kabupaten

Gorontalo

/ VII /2013.
Tujuan :

Konsultasi Keuangan
III.

Tanggal Pelaksanaan :

IV.

Hasil Pelaksanaan :

22 Juli 2013

a. Dana Jampersal yang diklaim di Dikes diterima oleh Bendahara

Pengeluaran pembantu dan Bidan Koordinator.

b. Dana Jampersal akan diterima apabila semua SPJ sudah diverifikasi

dibagian kesga dan sudah lengkap, sudah melalui semua prosedur.
Penutup :
Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Junaidin Pakaya,[Link]

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
Surat

Tugas

Kepala

No : 400 / PKM - BIL/

II.

Puskesmas

Bilato

Kabupaten

Gorontalo

/ VI /2013.
Tujuan :

Kegiatan Konsultasi Keuangan

III.

Tanggal / Tempat Pelaksanaan :

28 Juni 2013, Dinas Kesehatan [Link]

IV.

Hasil Pelaksanaan :

a. Untuk pembelian barang yang di atas Rp 2.000.000,- dikenakan PPN

b. Untuk tagihan diatas Rp.1.000.000,- ditempel materai 6000, dan tagihan

Rp 250.000,- s/d Rp.1.000.000,- ditempel materai 3000
c. Pengadaan barang yang melibatkan pihak ketiga harus ditanda tangani
oleh PPTK Puskesmas.
Penutup :
Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Junaidin Pakaya,[Link]

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
II.

Surat Tugas Kepala Puskesmas Batudaa Pantai Kabupaten Gorontalo No :

800 / PKM/BAT-PAN /

/ VI /2013

Tujuan :
Kegiatan Pembuatan SPM
IV.

Tanggal / Tempat Pelaksanaan :

V.

Hasil Pelaksanaan :

12 Juni 2013

a. Pembuatan SPM Puskesmas masih melekat di Dinas kesehatan

[Link].

b. SPM di tanda tangani Kepala Puskesmas selaku KPA dan di cap sebagai
bukti keabsahan SPJ.
c. SPM yang telah dibuat tidak bisa lewat 3 (tiga) hari sejak

tanggal

dikeluarkannya.
Penutup :
Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Mailan Balango, [Link]

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
Surat Tugas Kepala Puskesmas Batudaa Pantai Kabupaten Gorontalo No :
800 / PKM/BAT-PAN /
II.

/ IV /2013.
Tujuan :

Kegiatan Pembuatan SPM

III.

Tanggal/Tempat Pelaksanaan :

17 April 2013, Dinas kesehatan [Link]

IV.

Hasil Pelaksanaan :

a. Pembuatan SPM tagihan LS dan GU.

b. Sebelum dibuatkan SPM terlebih dahulu SPJ diperiksa oleh PPK Dinas
Kesehatan [Link].
c. SPTJM ditanda tangani oleh PPK, KPA dan Bendahara Pengeluaran
Pembantu.
Penutup :
Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Mailan Balango,[Link]

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
Surat Tugas Kepala Puskesmas Batudaa Pantai Kabupaten Gorontalo No :
800 / PKM/BAT-PAN /
II.

/ III /2013.
Tujuan :

Konsultasi Program Imunisasi

III.

Tanggal/ Tempat Pelaksanaan :

15 Maret 2013, Dinas Kesehatan [Link]

IV.

Hasil Pelaksanaan :

a. Petugas dapat melakukan perencanaan dalam pengamprahan Vaksin

setiap Bulan berdasarkan jumlah sasaran yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
b. Petugas memasukkan laporan Imunisasi ke Dikes [Link] setiap
Bulan setiap sebelum tanggal 5 bulan berjalan.
c. Setiap triwulan petugas dari Dikes kab. Gorontalo akan melakukan
Monev pada Puskesmas, atau Dikes [Link].
d. Untuk Imunisasi Ibu hamil petugas dapat bekerja sama dengan Bidan
Desa , dan untuk imunisasi balita dapat bekerja sama dengan petugas gizi.
Penutup :
Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Aswin Nabu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
Surat Tugas Kepala Puskesmas Batudaa Pantai Kabupaten Gorontalo No :
800 / PKM/BAT-PAN /
II.

/ IV /2013.
Tujuan :

Konsultasi Program Imunisasi

III.

Tanggal/Tempat Pelaksanaan :

IV.

Hasil Pelaksanaan :

12 April 2013

 Dalam rangka Pencapaian MDGS salah satunya adalah Program UCI

dengan target 100%, dengan melibatkan lintas sector antara lain : PKK,
Desa dan Kecamatan.
Kegiatan Program UCI di lapangan dibebankan pada BOK untuk
transport petugas.
Setiap semester akan dilaksanakan Monev.
V.

Penutup :

Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

Aswin Nabu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

VI.

Dasar Pelaksanaan :

Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Dikes /

Gorontalo

/2012.
VII.

Tujuan :

Dinas Kesehatan Kabupaten gorontalo

VIII.

Untuk melaksanakan :

Kegiatan Konsultasi Biaya Operasional untuk Puskesmas.

No : 800 /

IX.

Tanggal Pelaksanaan :

Oktober 2012
X.

Hasil Pelaksanaan :
XI.

Untuk biaya Operasional khusus jasa

service kenderaan pusling sebesar Rp
350.000.- satu tahun.

XII.

Untuk

pembelian

barang

yang

menggunakan pihak ketiga harus ada

nomor

rekening,

NPWP

yang

bersangkutan.
XIII.

Barang/bahan

yang

dibeli

diatas

Rp

1.000.000,- pakai materai 6000, dan utuk

pembelian

diatas

diatas

Rp

250.000

menggunakan materai 3000.

XIV.

Penutup :

Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Pelaksana

[Link] Abdul,[Link]
Nip.196703041998031011

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jln. Abudi Ilahude Limboto (0435) 881431

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

XV.

Dasar Pelaksanaan :

Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Dikes /

/2012.
XVI. Tujuan :

Gorontalo

No : 800 /

Dinas Kesehatan Kabupaten gorontalo

XVII. Untuk melaksanakan :
Kegiatan Konsultasi Biaya Operasional untuk Puskesmas.
XVIII. Tanggal Pelaksanaan :
Oktober 2012
XIX. Hasil Pelaksanaan :
XX.

Untuk biaya Operasional khusus jasa

service kenderaan pusling sebesar Rp
350.000.- satu tahun.

XXI. Untuk

pembelian

barang

yang

menggunakan pihak ketiga harus ada

nomor

rekening,

NPWP

yang

bersangkutan.
XXII. Barang/bahan

yang

dibeli

diatas

Rp

1.000.000,- pakai materai 6000, dan utuk

pembelian

diatas

diatas

Rp

menggunakan materai 3000.

XXIII. Penutup :
Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan.
Pelaksana

[Link] Abdul,[Link]
Nip.196703041998031011

250.000

[Link] KABUPATEN GORONTALO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.

Dasar Pelaksanaan
No :

: Surat Tugas Ketua TP-PKK Kabupaten Gorontalo

/ VII / 2012.
II.

Tujuan

Andalus

Caramel

Hotel

Kota

Gorontalo
III.

Untuk melaksanakan
Fasilitator

Kader

: Kegiatan Pelatihan
Posyandu

Tingkat

Provinsi

Gorontalo
IV.
V.

Hasil Pertemuan
1.

Tanggal Pelaksanaan : 14 18 Juli 2012

:
Peran dan Fungsi Fasilitator Pemberdayaan Kader
Posyandu

2.
3.

Konsep Dasar Posyandu

Kebijakan
Perkembangan

terkait

Pengelolaan

Posyandu,

Posyandu serta pengintegrasian

Layanan Sosial Dasar Posyandu

4.

Peran PKK dalam Kegiatan Posyandu

5.

Kemitraan : Identifikasi mitra dan peran mitra,

perencanaan kemitraan bersama serta Pelaksanaan
kemitraan,

pemantauan

pengembangan posyandu

dan

penilaian

dalam

6.

Peran

BKKBN

terhadap

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Posyandu

VI.

7.

Pembinaan Penyelenggaraan Posyandu

8.

Fasilitasi Penyelenggaraan Posyandu

9.

Praktek Melatih Kader Posyandu

10.

Melaksanakan Rencana Tindak Lanjut

Penutup

: Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan

Pelaksana :
Iyam Dini,SKM,[Link]

TP-PKK KABUPATEN GORONTALO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.

Dasar Pelaksanaan :

Surat Tugas Ketua TP-PKK

Kabupaten Gorontalo No : 56/ST

/ PKK

[Link] / X / 2012.
II.
III.

Tujuan

: Hotel ELJIE Kota Gorontalo

Untuk melaksanakan

Sosialisasi

Pembentukan Pokjanal Tingkat Provinsi Gorontalo

IV.

Tanggal Pelaksanaan : 8 Oktober 2012

V.

Hasil Pertemuan

Pembentukan

pokjanal

posyandu tingkat Kabupaten/Kota dan . Dimana

pembentukan pokjanal ini penting dibentuk untuk
lebih meningkatkan peran serta masyarakat dalam
kegiatan posyandu di Kabupaten/Kota agar dan lebih

meningkatakan cakupan kunjungan balita di posyandu.

Pembentukan Pokjanal ini akan di tindak lanjuti
dengan surat edaran Gubernur Provinsi Gorontalo.
VI.

Penutup

: Demikian Laporan ini dibuat untuk dilaksanakan

Pelaksana :
Iyam Dini,SKM,[Link]