HALAMAN SAMPUL

PEMERINT AH
PROVINSI PEMERINTAH DAEERAH
PROVINSI DKI JAKARTA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KECAMATAN .........................

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

T AHUN ANGGARAN 2015

KAT A PENGANT AR

............................................................................................. ..
............................................................................................ ...
........................................................................................... ....
.......................................................................................... .....
......................................................................................... ......
........................................................................................ .......
....................................................................................... ........
...................................................................................... .........
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...................................................
....................................... , ............................. 20XX
Pemimpin BLUD.........

(....................................)

RINGKASAN EKSEKUT IF

....................................................................................
......................................................................................... ......
........................................................................................ .......
....................................................................................... ........
...................................................................................... .........
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.................................................................................. .............
................................................................................. ..............
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
....

DAFT AR ISI
HALAMAN
SAMPUL...................................................................
KAT A PENGANT
AR...................................................................
RINGKASAN EKSEKUT
IF...........................................................
DAFT AR
ISI ..............................................................................
BAB

PENDAHULUAN......................................................
A.

Gambaran Umum................................................

B.
C.

Maksud dan Tujuan.............................................

Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas ..
BAB

II

KINERJA BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH TAHUN ANGGARAN
(2014)...................................
A . Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi
Pencapaian
Kinerja.......................................................
.........
1. Faktor
Internal...............................................
2. Faktor
Eksternal............................................
B. Perbandingan A sumsi pada Waktu
Menyusun Rencana
Bisnis dan A nggaran dengan Fakta yang
Terjadi....
1. A spek

Makro...............................................
2. A spek
Mikro................................................
C. Pencapaian
Kinerja............................................
1. Non
Keuangan.............................................
a. Kegiatan Berdasarkan Unit
Layanan ........
b. Kegiatan Berdasarkan Unit
Pendukung
Layanan..............................................
......
2. Keuangan
.................................................
a. Realisasi Pendapatan Berdasarkan
Unit
Layanan..........................................
.....
b. Realisasi Biaya Berdasarkan Unit
Layanan.
c. Realisasi
Biaya .....................................
d. Realisasi
Investasi................................
e. Realisasi
Pendanaan..............................
D. Prognosa Laporan
Keuangan..............................
1. Neraca................................................
......
2. Laporan
Operasional...................................

3. Laporan Arus
Kas........................................
4. Catatan atas Laporan
Keuangan...................
BAB

III

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN
(2015)
A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi akan
Mempengaruhi Pencapaian Kinerja
..................
1. Faktor
Internal........................................
2. Faktor
Eksternal......................................
B. A sumsi yang
Digunakan.................................
1. A spek
Makro...........................................
2. A spek
Mikro............................................
C. Sasaran, Indikator, Target Kinerja dan
Kegiatan ....................................................
................
1. Berdasarkan Unit
Layanan.........................
2. Berdasarkan Unit Pendukung Layanan
.......
D. Program Kerja dan Kegiatan
...........................
1. Program
Kerja.........................................
2.
Kegiatan.................................................
a. Pelayanan.................................
..

b. Pendukung Pelayanan.......

E.

Perkiraan Pendapatan ...................................

F. Perkiraan
Biaya.............................................
1. Biaya Berdasarkan Unit
Layanan...........
2. Biaya Berdasarkan Unit Pendukung
Layanan.............................................
3. Total Biaya Operasional dan Non
Operasional .....................................
.
G. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran
Investasi ....................................................
...............
1. Penerimaan dan Pengeluaran
Investasi untuk Unit
Layanan.............................
2. Penerimaan dan Pengeluaran
Investasi untuk Unit Pendukung
Layanan............
3. Total Penerimaan dan Pengeluaran
Investasi untuk Unit Layanan dan
Unit Pendukung Layanan
...........................
H. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran
Pendanaan ................................................
.
1. Penerimaan Pendanaan
......................
2. Pengeluaran
Pendanaan......................
I. A nggaran Badan Layanan Umum
Daerah........
1. A nggaran Pendapatan (Basis A
krual) ...
2. A nggaran Biaya (Basis A krual)
............
3. A nggaran Pendapatan BLUD (Basis
Kas)

4. A nggaran Belanja BLUD (Basis Kas)

.....
5. A nggaran Penerimaan dan
Pengeluaran
Investasi...........................................
6. A nggaran Penerimaan dan
Pengeluaran
Pendanaan.....................................
...
J. A mbang Batas Rencana Bisnis dan
Anggaran.

BAB

IV

PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN T

AHUN ANGGARAN (20XX+1)
........................................
A. Proyeksi Neraca
...............................................
B. Proyeksi Laporan
Operasional.............................
C. Proyeksi Laporan A rus
Kas..................................
D. Catatan atas Proyeksi Laporan
Keuangan..............

BAB

V
PENUTUP.............................................................
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam
Rangka Melaksanakan Kegiatan Badan Layanan Umum
Daerah...............................................................
B. Kesimpulan..................................................
......
LAMPIRAN .....................................................................
.......

BAB I
PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.......
B. Maksud dan T ujuan
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.......
C. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.......

BAB II
KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
T AHUN ANGGARAN 2014
A. Kondisi
Lingkungan
yang
Mempengaruhi
Pencapaian Kinerja
Kondisi lingkungan kerja Rumah Sakit Kecamatan Sawah
Besar merupakan analisa kondisi lingkungan tempat
kedudukan Rumah Sakit saat ini.
1. Faktor Internal
Kekuatan
a. Menerapkan PPK BLUD
b. Mempunyai Pelayanan 2 spesialis dasar
c. Lokasi rumah sakit yang mudah dijangkau
d. Pelayanan penunjang memadai
e. Tersedianya SDM usia produktif yang
berpotensi dapat dikembangkan dengan
berbagai disiplin ilmu
f. Adanya tata kelola operasional Rumah Sakit
Keterbatasan
a. Rasio ketenagaan di bidang pelayanan dan
administrasi belum optimal
b. Sistem informasi rumah sakit belum optimal
c. .....

Faktor Eksternal
Peluang

a. Adanya subsidi pemerintah untuk operasional

dan investasi
b. Adanya kepastian pembayaran jaminan
pasien dari BPJS
c. Tuntutan masyarakat sekitar akan pelayanan
prima
d. Memiliki Rumah Sakit pengampu
Tantangan
a. Adanya kebijakan pemerintah yang sering
berubah-ubah terkait bidang kesehatan
b. Daya saing dari fasilitas kesehatan sekitar
rumah sakit dengan layanan yang lebih
lengkap
c. Kondisi sosial ekonomi masyrakat sekitar
masih rendah
d. Sistem jejaring rujukan rumah sakit belum
baik
B. Perbandingan
Asumsi pada Waktu Menyusun
Rencana Bisnis dan Anggaran dengan Fakta yang
Terjadi
1. Aspek Makro
No

Unsur

2
Pertumbuhan ekonomi (%)
T ingkat inflasi (%)
Pertumbuhan pasar (%)
T ingkat suku bunga pinjaman
(%)
Kurs
(Rp)

1.
2.
3.
4.
5.

Asumsi
TA 2014
3
5%
4.9%
6.7%
9%
11.700

Fakta
TA 2014
4
5.1%
4.9%
6.8%
10.5%
11.711

Ket
5

2. Aspek Mikro
No

Unsur

Asumsi
TA 2014
3

Fakta
TA 2014
4

1
1.

2
Pembiayaan pelayanan publik Pembiayaan lewat
dapat
sebagai fungsi Public Service PSO
dilaksanakan
Obligation (PSO)

2.

Kenaikan tarif layanan

3.

Pengembangan/peningkatan Dapat peningkatan ...%

pelayanan ....
layanan

Ket

Belum
dilaksanakan
sampai saat ini
dikarenakan
belum adanya
peraturan
gubernur/
pemerintah yang
mengatur
berkaitan dengan
PSO RS

Tidak ada
Tidak ada
kenaikan tarif kenaikan
tarif

%...BOR....LOS...

4.

Asumsi berkaitan dengan

analisis
rasio keuangan.

.peningkatan
......
pendapatan
(berdasarkan cost
recovery
rate)

Uraian

Rumah Sakit Kecamatan Sawah Besar pada tahun 2014

belum terbentuk, asumsi mikro diatas adalah asumsi dari
pelayanan kesehatan di Kecamatan Sawah Besar sebagai
kedudukan Rumah Sakit Kecamatan Sawah Besar saat ini.

C. Pencapaian Kinerja
1. Non Keuangan
a) Berdasarkan Unit Layanan (jumlah
kunjungan)

No
1
1.

Realisasi
Target Realisasi
Jenis
s.d 31
Kinerja s.d 30 Juni
Layanan Satuan
Desember
TA 2014
2014
2014
2
Rawat
Jalan
a. P. Umum
b. P. Gigi
c. P. KB
d. P. KIA
e. P. MTBS

32.000

33.427
8.780
25.968
9.096
4.524

2.

Layanan 24
Jam

3.

Rawat Inap

4.

383

7.

Rumah
Bersalin
Laboratoriu
m
Apotek (jml
resep)
Radiologi

8.

EKG

831

9.

USG

1.177

5.
6.

27.237

15.567

b) Berdasarkan Unit Pendukung Layanan / Manajerial

Penca
paian
(%)
7=6/4

Kinerja Manajerial RS.... terbagi sesuai .......organisasi

2. Keuangan
a)

Realisasi Pendapatan Berdasarkan Unit

Layanan

No

Unit
Layanan

Anggaran
Tahun
2014 (Rp)
(target)

Realisasi
s.d
30 Juni
2014 (Rp)

Realisasi
s.d
31
Desember
2014
(Rp)
5

1.

Rawat
Jalan

283.134.000

2.

Rawat
Jalan Semi
spesialis

31.020.000

3.

Rawat
Jalan
Spesialis

17.090.000

4.

Rajal
Tindakan
Khusus

117.971.000

5.

Penunjang

145.468.000

Ranap
Lain-lain
Jumlah

Selisi
h
(%)
6
=(35)/3

b) Realisasi Biaya Berdasarkan Unit Layanan

No

Unit
Layana
n

Rawat
Jalan
.............
Dst.......

2
3

Anggaran
Tahun
2014 (Rp)
3

Realisas
i
s.d 30
Juni
2014
4

Prognosa
s.d
31
Desember
20X
5

Selisih
(%)
6
=(3-5)/3

Jumlah
Uraian
.....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................................................................
.............

c) Realisasi Belanja

Komponen Belanja

Anggaran
Thn 2014

Realisasi
s/d 30
Juni 2014

Realisasi
s/d 31
Des 2014

I. Belanja Operasional [Link]

Layanan Umum
Belanja SDM
- Belanja Kepegawaian
- Belanja Diklat
- Rekrutmen
[Link] Farmasi
- Obat
- Alkes dan Bahan Habis
Pakai
- Alat Kedokteran
- Reagen Lab
- Radiologi
- Labu darah
Belanja Rumah Tangga
- Alat Tulis Kantor
- Alat Rumah Tangga
- Cetakan
- Sewa Fotokopi
D. Belanja Pemeliharaan

[Link]

Pencapaian
5
=(4)/(2)

Ket
6

II. Biaya Belanja

Subsidi
1. Belanja Pegawai
2. Belanja Barang Jasa
3. Belanja Modal
4. Belanja TALI

513.149.059
700.116.516

Jumlah Biaya (I+II)

Uraian
Pendapatan berdasarkan tabel di atas .......

d) Realisasi Investasi
1) Penerimaan Investasi

No Jenis Investasi
1

1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin (termasuk
alat kedokteran
dan non)
2. Pencairan
investasi
a. Pencairan
deposito
b. Penjualan
surat
berharga

Realisasi
Anggaran
Pencapaian
s.d 30 Juni
Tahun
(%)
2014 (Rp)
2014 (Rp)
3

700.116.516

5=(4)/(3)

Ket
6

Jumlah

2)

Pengeluaran Investasi
Sumber Dana, Anggaran, dan Realisasi

N
o

Jenis
Investasi

1.

Tanah

2.

Peralatan
dan mesin
Gedung
dan
Bangunan
Kendaraan

3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.

10
.

Perlengkap
an
dan
peralatan
kantor
Jalan,
irigasi,
dan
Aset sewa
guna
usaha
Surat
utang dan
surat
modal.
Deposito

jangka
waktu lebih
dari 12
bulan
Sistem
Informasi

Jasa layanan

Hibah

Kerjasama

APBD

Anggar
an
Tahun
2014

Reali
sasi
s/d ..
.

Anggar
an
Tahun
20XX

Realis
asi
s/d ...

Anggar
an
Tahun
20XX

Reali
sasi
s/d ...

Angg
aran
Tahun
20XX

Realisasi
s/d ...

Anggaran
Tahun
20XX

10

11

700.116.51
6

Lain-lain
Pendapatan
BLUD yang
sah

APBN

Pencapaian
(%)

Ket

16

17

Jumlah

Realis Anggara
Realisasi
asi s/d n Tahun
s/d ...
...
20XX

12

13

14

15

11
.

Dst.............

Jumlah

Uraian:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.........................

E. Prognosa Laporan Keuangan

Tahun 2014 RS Kecamatan ..........belum operasional
sehingga belum mempunya laporan kuangan.

BAB III
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
T AHUN ANGGARAN 2015
A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi
Mempengaruhi Pencapaian Kinerja

akan

1. Faktor Internal
a. Kondisi Pelayanan
1) Kekuatan:

2)
Kelemahan:


b. Kondisi
Keuangan
1) Kekuatan:

2)
Kelemahan:

c. Kondisi Organisasi dan Sumber Daya

Manusia
1) Kekuatan:

2)
Kelemahan:

d. Kondisi Sarana dan Prasarana

1) Kekuatan:

2) Kelemahan:

2. Faktor Eksternal
a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait
Copy dari
renstra.................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah
Daerah
tentang
Sumber Daya Manusia (SDM)
Pergub
72/73/51/176.......................................................
............................................................................
..............................................................................

................................
d. Perkembangan sosial
pendidikan masyarakat

budaya

dan

tingkat

............................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
e. Perkembangan teknologi, informasi dan
komunikasi
............................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
f. Keadaan persaingan dengan lembaga
pelayanan yang sejenis
............................................................................
............................................................................
..............................................................................
............

B. Asumsi yang digunakan

1. Aspek Makro
No

Indikator Ekonomi

1.
Pertumbuhan ekonomi (%)
2.
T ingkat inflasi (%)
3.
Pertumbuhan pasar (%)
4.
T ingkat suku bunga pinjaman (%)
5.
Kurs (Rp)
6.
Dst .........................
Catatan:
uraian di atas d isi sesuai dengan kondisi BLUD dan
indikator ekonomi
Daerah setempat

Asumsi
TA
20XX+1

2. Aspek Mikro
No

Uraian

1.

Pembiayaan dari pemerintah daerah sebagia

fungsi
Public
Service
Obligation
(PSO)
2.
Rencana
rata-rata
kenaikan
tarif
3.
Rencana peningkatan pelayanan
4.
Dst .........................
Catatan:
Dijelaskan implikasi masing-masing asumsi terhadap
rencana kinerja, dapat berupa persentase, satuan,
pertumbuhan, kenaikan/penurunan.

Asumsi
TA
20XX+1

C. Sasaran, Indikator, T arget Kinerja

dan Kegiatan
a. Berdasarkan Unit Layanan
No
1
2
3
4

Unit
Layanan
...................
...................
...................
...................

Sasaran

Indikator

Target

Kegiatan

Contoh/Ilustrasi kegiatan pada BLUD untuk

Rumah Sakit
Unit
Layanan
UGD

No

Sasaran

Indikator

Target

Kegiatan

Kemampua
n
penyelamat
an jiwa

Waktu
Maksimum Pelatihan,
tanggap
penambaha
5 menit
pemeriksaa
n dokter
n dokter
yang telah
(response
terlatih
time)
Penambaha
Rawat Inap meningkatn Pelayanan 100%
ya mutu
oleh dokter
n dokter
pelayanan
spesialis
spesialis dan
alat medis
yang
memadai

b. Berdasarkan Unit Pendukung Layanan

i.

Subbag Tata Usaha

Kepegawaian

SASARAN

Jumlah Jam
kegiatan dilklat bagi
Pegawai

KEGIATAN

Pembuatan data base

pelatihan

TARGET
Karyawan
mengikuti
kegiatan diklat
20 60%

PENCAPAIAN

sampai dengan bulan Juli

2013 tercapai sebanyak
49,22 %

Seluruh Karyawan

Pengisian data formulir

pelatihan seluruh
karyawan

Seluruh
Karyawan

Pengisian gap kompetensi

pelatihan sudah dibuat untuk
seluruh karyawan tetapi hasil
tersebut masih perlu
dilakukan revisi ulang dan
saat ini sedang di proses

Pemenuhan media
pelatihan Kegiatan
pelatihan bagi
perawat

Persiapan pembuatan
ruang laboratorium
klinik , pembelian media
pendidikan

4 Media
Pelatihan

belum telaksana ( anggaran

tidak ada) adanya
pengurangan anggaran

ii.

Kepala Seksi Pelayanan Medis

SASARAN

KEGIATAN

Jumlah Jam
kegiatan dilklat bagi
Pegawai

Pembuatan data base

pelatihan

TARGET
Karyawan
mengikuti
kegiatan diklat
20 60%

PENCAPAIAN

sampai dengan bulan Juli

2013 tercapai sebanyak
49,22 %

Seluruh Karyawan

Pengisian data formulir

pelatihan seluruh
karyawan

Seluruh
Karyawan

Pengisian gap kompetensi

pelatihan sudah dibuat untuk
seluruh karyawan tetapi hasil
tersebut masih perlu
dilakukan revisi ulang dan
saat ini sedang di proses

Pemenuhan media
pelatihan Kegiatan
pelatihan bagi
perawat

Persiapan pembuatan
ruang laboratorium
klinik , pembelian media
pendidikan

4 Media
Pelatihan

belum telaksana ( anggaran

tidak ada) adanya
pengurangan anggaran

iii.

Kepala Seksi dan Penunjang Medis

Unit Layanan
Farmasi

Indikator
Waktu tunggu pelayanan
Obat Jadi
Racikan
Tidak ada kesalahan pemberian
obat
Kepuasan pelanggan
Penulisan resep sesuai
formularium

iv.

Komite Medis

v.

SPI

Pencapaian
(rata-rata)

Ket

< 30
menit
< 60
menit
100%

14 menit

100%

26 menit

100%

99.90%

99.90%

> 80 %
100%

85%
99 ,95%

100%
99,95 %

Standar

No

Unit
Pendukung
Layanan

1
2
3

....................
....................
....................

Sasaran

Indikator

Target

Kegiatan

Contoh kegiatan Pendukung layanan pada BLUD untuk

Rumah Sakit

Unit
Pendukun
g
Layana
Akuntansi

2
3

....................
....................

No

Sasaran

T ertib
pelapor
an
keuanga
n

Indikator

Laporan
tepat
waktu
sesuai
standar
akuntansi

Target

100%

Kegiatan

Peningkat
an sistem,
pelatihan,
penyusuna
n SOP,
penempat
an
pegawai
sesuai
kompeten

D. Program Kerja dan Kegiatan

.
Program Kerja:
Program Peningkatan Kualitas Pelayanan
.........................
2. Kegiatan:
(a) Pelayanan, terdiri dari:
1)
Pelayanan.......................................................
2)
Peayanan........................................................
3)
Dst................................................................
(b) Pendukung Pelayanan, terdiri dari:
1) Pendukung
Pelayanan........................................
2) Pendukung

Pelayanan........................................
3)
Dst....................................................................

E. Perkiraan Pendapatan

No
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sumber Pendapatan
2
Jasa Layanan (BLUD)
Hibah
Kerjasama
APBD (Subsidi)
APBN
Lain-lain Pendapatan BLUD yang
sah
Jumlah

Realisasi
Tahun
2014 (Rp)

Proyeksi
Tahun 2015
(Des 2015)

Rp.1
RP.
Rp.2

Rp.

Uraian:
RS.... pada tahun 2015 dalam proses usulan menjadi PPK
BLUD dan proses transisi tahap perencanaan anggaran,
maka :
1. untuk kebutuhan operasional sesuai dengan
pendapatan Jasa Layanan pada tabel diatas belum
dapat digunakan sampai mempunyai kode unit dan
kode pendapatan serta belanja sendiri
2. untuk memenuhi kebutuhan operasional sebesar diatas
mendapat hutang/pinjaman dari BLUD PKM .......

3. Perkiraan Belanja
Perencanaan Belanja RS.....masih tercatat
pada DPA Dnas Kesehatan sebagai berikut
:
a. Anggaran dari APBD (2)
....
.....
b. Belanja Operasional Layanan Umum (1)

Program

:Peningkatan dan Pengembangan Pengelolaan Keuangan SKPD

Kegiatan

: Belanja Operasional Layanan Umum

Indikator

Tolok Ukur Kinerja

Target Kinerja

Input

Dana yang dibutuhkan

Output

Terselenggaranya Operasional RS....

100 %

Outcome

Pelayanan Kesehatan perorangan

100 %

Rp [Link].-

Anggaran Belanja
Rincian Belanja
Komponen Belanja

Jumlah Anggaran
(Rp)

Jumlah

Satuan

Harga satuan
(Rp)

Tahun

[Link]

[Link]

Belanja Farmasi

Tahun

[Link]

[Link]

Belanja Rumah Tangga

Tahun

[Link]

[Link]

Tahun

[Link]

[Link]

5 = (2X4)

Belanja Operasional Layanan Umum

1. Belanja Pegawai
Rekruitmen
Kepegawaian
Diklat
2. Belanja Bahan

4. Belanja Pemeliharaan
Belanja Pemeliharaan

II. Belanja Non Operasional

1. Belanja Bunga
2. Belanja Administrasi Bank
3. Kerugian pelepasan aset
tetap
4. Kerugian penurunan nilai
5. Belanja Non operasional
lainnya
Jumlah Belanja

[Link]

Ket :
Belanja Pegawai sudah termasuk dalam Belanja rekruitmen.
kepegawaian. diklat. dan belanja gaji dokter.

2. Pengeluaran Investasi (Unit Layanan/Unit

Pendukung Layanan)
Komponen Pengeluaran
Investasi
1
1. Pembelian Tanah
..........................
..........................
2. Pembelian Peralatan dan
Mesin
..........................
..........................
3. Pembangunan gedung dan
bangunan
..........................
..........................

Rincian Pengeluaran
Harga
Jumlah Satuan
Satuan
2
3
4

Jumlah
Pengeluara
n (Rp)
5=(2x4)

4. Pembelian Kendaraan
..........................
..........................
5. Pembelian Peralatan
Kantor
..........................
..........................
6. Pembangunan Jalan, Irigasi
dan Jaringan
..........................
..........................
7. Pembelian surat berharga
jangka panjang
..........................
..........................
8. Pembangunan/
Pengembangan Sistem
Informasi
..........................
..........................
9. Pembangunan/
Pengembangan sarana fisik
lainnya
..........................
..........................
Jumlah Pengeluaran
Investasi
Uraian:
...........................................................................................
...
...........................................................................................
...
...........................................................................................
...
................................

F. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran

Pendanaan
1. Penerimaan Pendanaan

Komponen
No
Penerimaan
Pendanaa
n
1
2
1. Penarikan Pinjaman dari PKM
...........
2. Dst..............
Jumlah
Uraian:

Prognosa
Tahun
2014
3

Anggara
n
Tahun 2015
(Rp)
4
0 Rp. 2.0000.0000.000

Penerimaan pendanaan dari PKM........diterima untuk

kebutuhan operasional setiap satu bulan;

2. Pengeluaran Pendanaan
Jumlah
Rincian Pengeluaran
Komponen
Pengeluara
Harga
Pengeluaran
Jumlah
Satuan
n (Rp)
satua
Pendanaa
n 4
1
2
3
5 = (2X4)
1. Pengeluaran
pembayaran hutang
a. Pokok...........
b. bunga dan
administrasi......
c. Komisi, provisi,
denda..........
2. Dst .
.....................
Jumlah
Uraian:
Pembayaran hutang berdasarkan penetapan SPD pada DPA
RS Kecamatan.......

A. I. Anggaran Badan Layanan Umum Daerah

Anggaran Pendapatan
Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Pendapatan
(dalam ribuan rupiah)
Perkiraan
Prognos Anggara
Kenaikan
Maju
a TA
n TA
/
No
Uraian
(Forward
2014
2015
Penuruna
Estimate)
(Rp)
(Rp)
n (%)
TA 2016
1
2
3
4
5
6= (4-3)/3
Pendapatan Jasa
1.
Layanan
a. Rawat Jalan.
b. .............................
c. Dst........................
2.
Hibah
a. .............................
b. .............................
c. Dst........................
3.
Hasil Kerjasama
a. Hasil kerjasama
dengan............
b. Hasil kerjasama
dengan...........
c. Dst........................
4.
Pendapatan dari APBD
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst........................
5.
Pendapatan dari APBN
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst........................
Lain-lain pendapatan
6.
BLUD yang sah
a. Keuntungan
penjualan aset
b. Hasil pemanfaatan
kekayaan

c. Jasa giro/ bunga

d. Dividen
e. Dst..............
Jumlah

2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)

a. Biaya Operasional BLUD, meliputi:
1) Biaya pelayanan, terdiri dari:
(a) biaya pegawai;
(b) biaya bahan;
(c) biaya jasa pelayanan;
(d) biaya pemeliharaan;
(e) biaya barang dan jasa;
(f) biaya depresiasi; dan
(g) biaya pelayanan lain-lain.
2) Biaya umum dan administrasi, terdiri dari:
(a) biaya pegawai;
(b) biaya administrasi kantor;
(c) biaya pemeliharaan;
(d) biaya barang dan jasa;
(e) biaya promosi;
(f) biaya depresiasi; dan
(g) biaya umum dan administrasi lainnya.

b. Biaya Non Operasional, meliputi:

1) biaya bunga;
2) biaya administrasi bank;
3) kerugian pelepasan aset;
4) kerugian penurunan nilai; dan
5) biaya non operasional lainnya.

Penyajian anggaran biaya BLUD dilakukan dengan format sebagai berikut:

1.
Dana

Anggaran Biaya Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber

T ahun Anggaran
2015
Sumber Dana Tahun Anggaran 2015

No

Komponen Biaya

I.

Belanja Operasional
BLU
1.

1. Belanja Pegawai
Rekruitmen
Kepegawaian

2.

Diklat
2. Belanja Bahan
Belanja Farmasi

3.

Belanja Rumah Tangga

Jasa
layana
n

Hibah

Kerjasam
a

APBD

APB
N

Lain-lain
Pendapatan
BLUD yang
sah
8

Jumlah

4.
II.

4. Belanja Pemeliharaan

Belanja Subsidi

Jumlah

J. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran

Besaran ambang batas dalam RBA ini adalah 1 0 %
dari biaya yang bersumber dari pendapatan jasa
layanan.

BAB IV
PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2015
B. Neraca
NERACA
PROYEKSI PER 31 DESEMBER 2015
(dalam ribuan rupiah)
Prognosa
Perubahan
Proyeksi
per 31
per 31
Uraian
Desember
Jml
Desember
%
TA 20XX
(Rp)
2015(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
I. ASET
A. Aset
1.
2.
pendek
3.
4.
5.

Lancar
Kas dan setara kas
Investasi jangka
Piutang usaha
Piutang lain-lain
Persediaan

Uang muka
Pendapatan yang
masih harus diterima
8.
Dst ....................
Jumlah Aset Lancar.
B. Investasi Jangka
Panjang
C. Aset Tetap
1.
Tanah
2.
Peralatan dan mesin

Hibah+belan
ja

6.
7.

3.
4.
5.

Gedung dan
Bangunan
Kendaraan
Perlengkapan dan

Hibah+belan
ja modal

peralatan kantor
6.
Jalan, irigasi, dan
jaringan
7.
Dst ...................
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi penyusutan
Nilai buku aset tetap
D. Aset Lain-lain.
1. Aset tak berwujud
2. Konstruksi dalam
pengerjaan
3. Dst................
Jumlah Aset Lain-lain
Jumlah Aset (A+B+C+D)
II. KEWAJIBAN
A. Kewajiban Jangka
Pendek
1.
Utang usaha
2.
Utang pajak
3.
Biaya yang masih
harus dibayar.
4.
Utang jangka
panjang (yang jatuh
tempo dalam satu
tahun)
5.
Pendapatan yang
diterima di muka
6.
Dst..................
Jumlah Kewajiban
Jangka Pendek
B. Kewajiban Jangka
Panjang.
1.
Utang jangka
panjang yang jatuh
tempo lebih dari
satu tahun
2.
Dst................
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang.
Jumlah Kewajiban (A+B)

III. EKUITAS
1.
Ekuitas terikat
a.
Ekuitas awal
b.
Surplus (Defisit)
s.d periode tahun
lalu.
c.
Surplus (Defisit)
tahun berjalan
2.
Terikat Permanen[1]
3.
Terikat Temporer[2]
4.
Hibah [3]
5.
Donasi
6.
Dst .................
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan
Ekuitas (II + III)
[1]
Seperti: APBD yang untuk Investasi.
[2]
Seperti: APBD utk Gaji, operasional.
[3]
Hibah merupakan pemberian yang berasal dari pemerintah/ pemerintah
daerah lain.

C. Laporan Operasional

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

LAPORAN OPERASIONAL
PROYEKSI TAHUN ANGGARAN 20XX+1
(dalam ribuan rupiah)
Progno
Proyeksi
Perubahan
sa TA
Komponen
TA (20XX
20XX
+ 1) (Rp) Jml (Rp)
%
(Rp)
1
2
3
4
5
Pendapatan
Jasa layanan
Hibah
Hasil Kerjasama
Pendapatan dari APBD
Pendapatan dari APBN
Lain-lain pendapatan
BLUD yang sah
Jumlah Pendapatan

(1+2+3+4+5+6)
B. Biaya Operasional
1.
Biaya pelayanan
2.
Biaya umum dan
administrasi
Jumlah Biaya Operasional
(1+2)
Surplus (Defisit) Setelah
Biaya Operasional (A-B)
C. Pendapatan Non
Operasional
D. Biaya Non
Operasional
Surplus (Defisit) sebelum
pos Keuntungan/Kerugian
Surplus /(Defisit) Sebelum
Pos-Pos Luar Biasa
1.
Pendapatan dari kejadian
luar biasa
2.
Biaya dari kejadian luar
biasa
Surplus (Defisit) Tahun
Berjalan Bersih

D.

Laporan Arus Kas

1. Metode Langsung

LAPORAN ARUS KAS

PROYEKSI TAHUN 20XX+1
(dalam ribuan rupiah)
Prognos
Perubahan
a s.d. 31 Proyeks
Desemb
i TA
Komponen
er TA
20XX +
Jml (Rp)
%
20XX
1 (Rp)
(Rp)
1
2
3
4
A. Arus Kas Dari
Aktivitas
Operasional
Arus Kas Masuk

1.
2.
3.
4.

Jasa layanan
Hibah
Hasil Kerjasama
Pendapatan dari
APBD
5. Pendapatan dari
APBN
6. Lain-lain
pendapatan BLUD
yang sah
Arus Kas Keluar
1. Biaya layanan
2. Biaya umum dan
administrasi
3. Biaya lain-lain
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari
Aktivitas Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan
aset tidak lancar *)
2. Hasil investasi
3.
Dst ........................
.
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset
tetap
2. Pembelian
investasi
3.
Dst ........................
...
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari
Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan
Pinjaman
2. Dst ..........

Arus Kas Keluar

1.
Pembayaran
pinjaman
2.
Dst..........
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
Kas dan Setara Kas Awal
Kas dan Setara Kas Akhir

2. Metode Tidak Langsung

LAPORAN ARUS KAS
PROYEKSI TAHUN 20XX+1
(dalam ribuan rupiah)
Prognosa
Perubahan
s.d. 31
Proyeks
Desembe
i TA
Komponen
r TA
20XX +
Jml (Rp)
%
20XX
1 (Rp)
(Rp)
1
2
3
4
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
1. Surplus (Defisit)
tahun berjalan
2. Penyesuaian ke dasar
kas
a. Biaya penyusutan
dan amortisasi
b. Kerugian
penurunan nilai
c. Pembayaran
bunga
d. Dst..........
3. Perubahan aset lancar
a. Investasi jangka
pendek

b. Piutang usaha
c. Piutang lain-lain
d. Persediaan
e. Uang muka
f. Pendapatan yang
masih harus
diterima
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan
aset tidak lancar
*)
2. Hasil investasi
3. Dst ..................
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset
tetap
2. Pembelian
investasi
3. Dst .............
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari
Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan
Pinjaman
2. Dst ..........
Arus Kas Keluar
1.
Pembayaran
pinjaman
2.
dst..........
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan)
Kas Bersih
Kas dan Setara Kas Awal

Kas dan Setara Kas Akhir

E.

Catatan Atas Proyeksi Laporan

Keuangan

CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

Proyeksi Tanggal 31 Desember 20XX+1 dan Periode
Tahun Yang Berakhir Tanggal 31 Desember 20XX+1
c. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Keuangan
1) Kas dan setara kas, terdiri dari:
Uraian
1
Kas di bendahara penerimaan
Kas di bendahara pengeluaran
Giro Bank.........
Giro Bank.........
Tabungan Bank........

Prognosa
per 31
Desember
TA 20XX
(Rp)
2

Proyeksi TA
(20XX + 1)
(Rp)
3

Tabungan Bank........
Deposito Bank..........
Deposito Bank..........
Jumlah

2) Piutang Usaha, terdiri dari:

Uraian
1
Piutang kepada.......
Piutang kepada.......
Piutang kepada.......
Jumlah

Prognosa
per 31
Desember
TA 20XX
(Rp)
2

Proyeksi TA
(20XX + 1)
(Rp)
3

3) Dst..................
b. Penjelasan Atas Informasi Lainnya
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................................................

BAB V
PENUTUP
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam
Implementasi Kegiatan Badan Layanan Umum
Daerah
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................................................
B. Kesimpulan
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................................................

...................................,
......................(20XX+1)

BLUD.............
Pemimpin BLUD

(.............................)