PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
No. Dokumen :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
Tanggal :
Halaman :
Nomor revisi :
1 dari 3
Dr. MOEWARDI
Tgl. Terbit :
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
DIREKTUR
BASOEKI SOETARJO
NIP. 19581018 198603 1 009
PENGERTIAN
Persetujuan
yang
diberikan
pasien
atau
keluarganya setelah mendapatkan penjelasan
yang diberikan dokter kepada pasien atau
keluarga pasien mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan dan resiko yang akan
ditanggung oleh pasien.
TUJUAN
1. Memberikan
informasi
kepada
pasien
dan
keluarga
sebelum dilakukan tindakan kedokteran.
2. Pasien/keluarga
tentang
memperoleh
tindakan
medis
informasi
yang
di
yang
lakukan
jelas
beserta
resikonya yang mungkin terjadi, sebelum tindakan medis
KEBIJAKAN
di lakukan.
1. Buku pedoman penyelenggaraan Rekam medis DepKes
RI Tahun 1997
2. Undang undang nomor 29 tahun 2004.
3. Permenkes Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
4. Informed consent harus atas persetujuan dari kedua
belah pihak.
5. Pasien di bawah
gangguan
mental
usia
21
yang
tahun,
berhak
tidak
sadar
dan
menandatangani
persetujuan tindakan adalah orang tua, keluarga dan
wali dari pasien.
PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
No. Dokumen :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
Tanggal :
Halaman :
Nomor revisi :
2 dari 3
Dr. MOEWARDI
PROSEDUR
1. Dokter
operator/dokter
penjelasan
tindakan
anaesthesi
medis
memberi
kepada
informasi/
pasien/
keluarga
disaksikan keluarga dan perawat.
2. Pasien/
keluarga
menandatangani/
membubuhkan
cap
jempol tangan kanan pernyataan tertulisnya pada format
Informed Consent sesuai keputusannya sendiri sesudah
mengerti penjelasan dokter.
3. Berturut-turut
dokter
dan
masing-masing
saksi
menandatangai pada tempat yang disediakan pada format
Informed
Consent/
persetujuan
tindakan
medis
atau
penolakan tindakan medis.
4. Tindakan medis dapat dilaksanakan sesudah
Informed
Consent diisi lengkap dan ditanda tangani oleh pasien/
keluarga, keluarga dan saksi.
UNIT YANG TERKAIT
1. Pasien dan Keluarga
2. Dokter yang merawat
3. Perawat sebagai saksi
PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
No. Dokumen :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
Tanggal :
Nomorrevisi :
Dr. MOEWARDI
FLOW CHART
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
DOKTER OPERATOR/ ANAESTHESI
MEMBERI PENJELASAN PADA PASIEN /KELUARGA
SETUJU
Halaman :
3 dari 3