Scribd
Unggah
4K tayangan1 halaman

Contoh Format Informed Consent Medis

Dokumen ini berisi contoh format surat persetujuan atau penolakan tindakan medis yang mencakup identitas pasien, pernyataan kesediaan atau penolakan terhadap tindakan medis tertentu, dan tanda tangan pasien atau walinya setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan dan kemungkinan risiko yang terjadi.

Diunggah oleh

BriandanuBintoro
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4K tayangan1 halaman

Contoh Format Informed Consent Medis

Dokumen ini berisi contoh format surat persetujuan atau penolakan tindakan medis yang mencakup identitas pasien, pernyataan kesediaan atau penolakan terhadap tindakan medis tertentu, dan tanda tangan pasien atau walinya setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan dan kemungkinan risiko yang terjadi.

Diunggah oleh

BriandanuBintoro
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Contoh Format Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Padang,...2014

Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd


() (..)
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai