RS.
Setia Harapan Bunda
RS. SHB
Jl. Kesehatan Ibu Anak no 12 Telp. 0281- 7127127
Purwokerto
SURAT RUJUKAN
JAWABAN RUJUKAN
RS/Radiologi/Lab
Keterangan (diisi oleh konsulen)
Yth. TS Dokter ahli: ...
Konsul Selesai
Mohon
Perlu Kontrol Kembali
pemeriksaan/pengobatan
lebih
lanjut:
Perlu Kontrol Poli Lain
Nama pasien : .
Usia
Anamnesa
Px. Fisik
: .
Diagnosis sementara :
Perlu Tindakan Medis
Perlu Perawatan
Diagnosa :
..
Terapi yang sudah diberikan :
Terapi yang sudah dilakukan :
........
Purwokerto, 29-11-2013
Anjuran:
Salam sejawat,
Salam sejawat,
()
(....)