LAPORAN PENDAHULUAN Monitoring ICP (Intracranial Pressure)

1. Pengertian ICP ICP/ Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga kranial dan biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak. Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu otak (sekitar 80% dari volume total), cairan serebrospinal (sekitar 10%) dan darah (sekitar 10%) (Joanna Beeckler, 2006). ICP (Intracranial Pressure) adalah kombinasi tekanan yang digunakan oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. ICP normal antara 10-15 mmHg. Tujuan monitor ICP adalah untuk menentukan tekanan di dalam cranium. Hal ini membantu untuk menentukan intervensi untuk preventif sekunder pada trauma otak yang mengarah pada kematian otak permanen. Jika TIK bernilai 20-25 mmHg maka diperlukan intervensi seperti operasi. Peningkatan TIK menyebabkan darah sulit untuk dipompa ke kepala dan menjaga perfusi jaringan otak (Orlando Regional Healthcare, 2003). 2. Penyebab ICP/TIK Otak secara otomatis dapat meregulasi aliran darah dengan mendilatasi atau konstriksi pembuluh darah. Aliran darah di seluruh otak 750 ml/menit. Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan gangguan pada sistem regulasi tersebut, yaitu : Hipoksia (PaO2 < 80) Hiperkapnia (PCO2 > 35) Hipotensi (MAP < 90) Hipovolemi (Orlando Regional Healthcare, 2003).

3. Patofisiologi / Kompensasi ICP/TIK Seperti doktrin Monroe-Kelly menyatakan Ketika volume dari ketiga komponen kranial meningkat, volume satu atau dua diantaranya akan menurun atau TIK akan naik. Ketika terjadi peningkatan TIK, otak akan mengkompensasi dengan mengalirkan cairan serebrospinal ke subarachnoid, meningkatkan penyerapan cairan serebrospinal, mengurangi produksi CSS, atau mengalirkan darah vena keluar kepala. Dengan menggunakan sistem kompensasi ini maka ICP/TIK dapat normal. Kompensasi secara terus menerus dapat mendorong terjadinya herniasi jaringan otak, hipoksia jaringan otak, iskemi, infark, nekrosis, dan kematian.

Jika massa intrakranial membesar, kompensasi awal adalah pemindahan cairan serebrospinal ke kanal spinal. Kemampuan otak beradaptasi terhadap meningkatnya tekanan tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance. Perpindahan cairan serebrospinal keluar dari kranial adalah mekanisme kompensasi pertama dan utama, tapi lengkung kranial dapat mengakomodasi peningkatan volume intrakranial hanya pada satu titik. Ketika compliance otak berlebihan, TIK meningkat, timbul gejala klinis, dan usaha kompensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai. Kompensasi kedua adalah menurunkan volume darah dalam otak. Ketika volume darah diturunkan sampai 40% jaringan otak menjadi asidosis. Ketika 60% darah otak hilang, gambaran EEG mulai berubah. Kompensasi ini mengubah metabolisme otak, sering mengarah pada hipoksia jaringan otak dan iskemia. Kompensasi tahap akhir dan paling berbahaya adalah pemindahan jaringan otak melintasi tentorium dibawah falx serebri, atau melalui foramen magnum ke dalam kanal spinal. Proses ini dinamakan herniasi dan sering menimbulkan kematian dari kompresi batang otak. Otak disokong dalam berbagai kompartemen intrakranial. Kompartemen supratentorial berisi semua jaringan otak mulai dari atas otak tengah ke bawah. Bagian ini terbagi dua, kiri dan kanan yang dipisahkan oleh falx serebri. Supratentorial dan infratentorial (berisi batang otak dan serebellum) oleh tentorium serebri. Otak dapat bergerak dalam semua kompartemen itu. Tekanan yang meningkat pada satu kompartemen akan mempengaruhi area sekeliling yang tekanannya lebih rendah (Black&Hawks, 2005). Autoregulasi juga bentuk kompensasi berupa perubahan diameter pembuluh darah intrakranial dalam mepertahankan aliran darah selama perubahan tekana perfusi serebral. Autoregulasi hilang dengan meningkatnya TIK. Peningkatan volume otak sedikit saja dapat menyebabkan kenaikan TIK yang drastis dan memerlukan waktu yang lebih lama untuk kembali ke batas normal (Black&Hawks, 2005). 4. Manifestasi Manifestasi klinik dari peningkatan TIK disebabkan oleh tarikan pembuluh darah dari jaringan yang merenggang dan karena tekanan pada duramater yang sensitif dan berbagai struktur dalam otak. Indikasi peningkatan TIK berhubungan dengan lokasi dan penyebab naiknya tekanan dan kecepatan serta perluasannya. Manifestasi klinis dari peningkatan TIK meliputi beberapa perubahan dalam kesadaran seperti kelelahan, iritabel, confusion, penurunan GCS, perubahan dalam berbicara, reaktifias pupil, kemampuan sensorik/motorik dan ritme/denyut jantung. Sakit kepala, mual, muntah, penglihatan kabur sering terjadi. Papiledema juga tanda terjadinya peningkatan TIK. Cushing triad yaitu peningkatan tekanan sistolik,

baradikardi dan melebarnya tekanan pulsasi adalah respon lanjutan dan menunjukkan peningkatan TIK yang berat dengan hilangnya aoturegulasi

(Black&Hawks, 2005). Perubahan pola nafas dari cheyne-stokes ke hiperventilasi neurogenik pusat ke pernafasan apnuestik dan pernafasan ataksik menunjukkan kenaikan TIK. Pembuktian adanya kenaikan TIK dibuktikan dengan pemeriksaan diagnostik seperti radiografi tengkorak, CT scan, MRI. Lumbal pungsi tidak direkomendasikan karena berisiko terjadinya herniasi batang otak ketika tekanan cairan serebrsopinal di spinal lebih rendah daripada di kranial. Lagipula tekanan cairan serebrospinal di lumbal tidak selalu menggambarkan keakuratan tekanan cairan serebrospinal intrakranial (Black&Hawks, 2005).

5. Pathway Trauma Kepala Gangguan Autoregulasi tahanan Vaskuler sistemik & TIK

rangsangan simpatis O2 Asam Laktat Odem otak Gangguan Perfusi Jaringan Serebri

tekanan pemb. Darah pulmonal Aliran Darah ke otak tekanan Hidrostatik Odem Paru Difusi O2 terhambat Hipoksemia, Hiperkapnea

Herniasi unkus Mesenfalon Tertekan Penurunan Kesadaran Penurunan intake Resiko Nutrisi (-) dari kebutuhan tubuh

Kecemasan

Resiko Injuri

Gangguan Neurologis Disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan

Gangguan Pertukaran Gas Gangguan Pola Nafas

Defisit Perawatan Diri

Resiko Gangguan Perfusi GI

Resiko Ketidakefektifan jalan nafas

6. Penatalaksanaan Terdapat beberapa intervensi untuk mempertahankan atau mengurangi TIK. Tipe intervensi yang digunakan tergantung kondisi klinis pasien dan riwayat kesehatan. Tujuan secara keseluruhannya adalah untuk menjaga dan

mengembalikan fungsi dengan cara sebagai berikut : Menjaga kepatenan ABC (Airway, Breathing, Circulation). Hal ini termasuk menjaga SaO2 100%, PaCO2 35-40 mmHg, dan MAP > 90 mmHg. Menjaga TIK < 20 mmHg Berikan volume untuk menjaga CVP 5-10 mm Hg atau PCWP 10-15 mmHg Berikan vasopressor jika dibutuhkan untuk menjaga MAP > 90 mmHg dan untuk membantu CPP Tentukan CPP optimal untuk pasien Menjaga suhu otak antara 36-37 C Posisikan kepala 15-30 derajat

# Monitoring ICP/TIK Indikator utama dalam memonitoring TIK, adalah sebagai berikut : GCS < 8 Posisi tubuh (ekstensi, fleksi) Bilateral atau unilateral dilatasi pupil (kecuali dengan epidural hematoma) Hasil CT Scan terdapat edema serebri

7. Klasifikasi Monitoring ICP Berikut klasifikasi monitoring ICP/TIK berdasarkan letaknya : a. Subdural ICP Monitoring Pada tipe ini, kateter diletakkan dibawah duramater. Biasanya digunakan pada kasus sub-dural hematoma. b. Parenkimal ICP Monitoring Pada tipe ini kateter diletakkan pada jaringan otak. c. Intraventrikuler ICP Monitoring Pada tipe ini, kateter diletakkan pada ventrikel otak. Otak memiliki 4 ventrikel, yang terdapat cairan serebrospinal. Terdapat 2 ventrikel lateral kanan dan kiri yang terdapat pada masing-masing hemisfer, ventrikel 3 yang terdapat dibawah ventrikel lateral, dan ventrikel 4 berada di antara pons dan cerebellum. Pasien dengan trauma kepala, tumor otak, dan hidrocephalus biasanya diberikan monitoring ICP tipe ini.

8. Cara Pengukuran ICP Untuk mengetahui dan memonitor tekanan intrakranial, dapat digunakan metode non invasif atau metode invasif. Metode non invasif meliputi (Thamburaj, Vincent, 2006) : 1. Penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan TIK. Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil normalnya dianggap tanda peningkatan TIK. 2. Transkranial dopler, pemindahan membran timpani, teknik ultrasound time of flight sedang dianjurkan. Beberapa peralatan digunakan untuk mengukur TIK melalui fontanel terbuka. Sistem serat optik digunakan ekstra kutaneus. 3. Dengan manual merasakan pada tepi kraniotomi atau defek tengkorak jika ada, dapat juga memberi tanda. Sedangkan metode invasif meliputi :

1. Monitoring intraventrikular menjadi teknik yang popular, terutama pada klien dengan ventrikulomegali. Keuntungan tambahan adalah dapat juga mengalirkan cairan serebrospinal. Cara ini tidak mudah dan dapat menimbulkan perdarahan dan infeksi (5%). 2. Sekrup, palang dan kateter subdural. Sekrup Richmond dan palang Becker digunakan ekstradural. Cairan dimasukkan oleh kateter ke dalam ruang subdural, kemudian dihubungkan ke system monitoring tekanan arteri. Cara ini hemat biaya dan berguna secara adekuat. 3. Ladd device digunakan secara luas. Cara ini memerlukan sistem serat optik untuk mendeteksi adanya distorsi pada cermin kecil dalam sistem balon, dapat digunakan subdural, ekstra dural dan ekstra kutaneus. 4. Cardio Serach monitoring sensor digunakan subdural atau ekstradural. Sistem ini jarang digunakan. 5. Peralatan elektronik (Camino dan Galtesh) popular di dunia. 6. Peralatan yang ditanam secara penuh diperlukan oleh klien yang memerlukan monitoring TIK jangka panjang, seperti pada tumor otak, hidrocephalus, atau penyakit otak kronik lainnya. Cosmon telesensor dapat ditanam sebagai bagian dari sistem shunt. 7. Lumbal pungsi dan pengukuran tekanan cara cairan memilki serebrospinal keuntungan tidak dan

direkomendasikan. kerugian/kelemahan.

Masing-masing

Monitor TIK yang digunakan sebaiknya memiliki kapabilitas 0 100 mmHg, akurasi dalam 1-20 mmHg + 2 mmHg, dan kesalahan maksimum 10% dalam rentang 10-100 mmHg (Morton, [Link], 2005). Klien dengan kenikan TIK perlahan seperti klien dengan tumor otak lebih toleran terhadap kenaikan TIK daripada klien dengan kenaikan TIK mendadak, seperti klien dengan hematoma subdural akut (Morton, [Link], 2005). 9. Komplikasi Terdapat komplikasi pemasangan ICP sebagai berikut : Drainase Berlebihan Kelebihan drainase dapat menyebabkan ventrikel collaps. Hal ini dikarenakan : a. Pasien yang tiba-tiba duduk b. HOB yang terlalu tinggi dari tempat drainase c. Membiarkan sistem drainase terbuka dalam periode tertentu yang

mengakibatkan ventrikel kolaps. Drainase Kurang

Drainase yang kurang dapat menyebabkan dilatasi ventrikel, peningkatan TIK, hal ini dikarenakan : a. Clotting kateter ventrikular oleh jaringan b. Terdapat purulen di selang drainase atau gumpalan darah yang menyumbat c. Kantong drainase tidak pada level yang benar Infeksi Infeksi pada otak dapat mematikan. Meningitis dan Ventrikulitis adalah masalah infeksi utama yang berkaitan dengan monitoring ICP. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya penetrasi kateter yang masuk ke dalam otak. 10. Pengkajian Keperawatan terkait Peningkatan TIK Pengkajian keperawatan yang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan TIK yaitu (Black&Hawks, 2005) : 1. Pemeriksaan GCS. GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga komponen pemeriksaan yaitu membuka mata, respon verbal dan respon motorik. Nilai tertinggi 15 dan nilai terendah 3. pemeriksaan GCS tidak dapat dilakukan jika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbicara, mata bengkak&tertutup, tidak bisa berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan pendengaran, dan mengalami

paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama kali menjadi nilai dasar yang akan dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi keparahan. Penurunan nilai 2 poin dengan GCS 9 atau kurang menunjukkan injuri yang serius (Black&Hawks, 2005). 2. Tingkat kesadaran. Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat kesadaran. Pengkajian tngkat kesadaran berlanjut dan rinci perlu dilakukan sampai klien mencapai kesembuhan maksimal (Black&Hawks, 2005). 3. Respon pupil. Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya. Pupil yang terpengaruh biasanya pada sisi yang sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang terjadi, dan defisit motorik dan sensorik biasanya pada sisi yang berlawanan (kontralateral). Pemeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil, ukuran pupil, posisi pupil (ditengah atau miring), rekasi terhadap cahaya, bentuk pupil (pupil oval bukti awal peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black&Hawks, 2005). 4. Gerakan mata. Gerakan mata normalnya bersamaan. Jika bergerak tidak bersamaan (diskonjugasi), catat dan segera laporkan.

5. Tanda tanda vital. Tanda-tanda vital diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur setiap 2 [Link] nafas klien dikaji dengan cermat. Jika TIK meningkat dan herniasi terjadi di medulla, maka Chusing response dapat terjadi, sehingga respon ini perlu juga diperiksa. 6. Pemeriksaan saraf kranial. Pemeriksaan ini misalnya berupa memeriksa gerkaan ekstraokular, gag refleks, pemeriksaan otot wajah, dan lain sebagainya. Selain pemeriksaan diatas, pengkajian menyeluruh terhadap semua data-data lain dari klien tetap diperlukan untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, sehingga dapat disusun rencana keperawatan dengan akurat dan tepat.

11. Diagnosa yang mungkin muncul untuk Pasien terpasang ICP a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. c. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). d. Risti gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan restriksi cairan untuk menurunkan edema serebral. e. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunan tingkat kesadaran).

12. Intervensi Keperawatan No Dx 1. Tgl/ jam Tujuan Kriteria hasil Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan peningkaatan TIK, dengan kriteria: 1. Klien akan mengatakan tidak sakit kepala 1. Kaji Intervensi faktor penyebab Rasional dari Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,

situasi/keadaan

individu/penyebab mengkaji status neurologi/tanda-tanda

coma/penurunan perfusi jaringan dan kegagalan untuk menentukan perawatan kemungkinan TIK. Menganalisa tingkat kesadaran dan kemungkinan dari peningkatan TIK dan menentukan lokasi dari lesi. 3. Memonitor tanda-tanda vital. Suatu kedaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari outoregulator kebanyakan merupakan tanda penurun difusi lokal vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diatolik) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intra kranial. Hipovolumik/hipotensi merupakan manifestasi dari multiple trauma yang dapat menyebabkan ischemia serebral. HR dan disrhytmia merupakan perkembangan dari gangguan penyebab peningkatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

dan merasa 2. Monitor GCS dan mencatatnya.

nyaman 2. Mencegah cedera 3. Pupil membaik 4. TTV normal, GCS normal

batang otak. 4. Evaluasi pupil. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. 5. Kaji penglihatan, daya ingat, pergerakan Keseimbangan saraf antara simpatik dan mata dan reaksi reflek babinski. parasimpatik merupakan respon reflek nervus kranial. Kemungkinan injuri pada otak besar atau batang otak. Penurunan reflek penglihatan merupakan tanda dari trauma pons dan medulla. Batuk dan cekukan merupakan reflek dari gangguan [Link] babinski reflek indikasi adanya injuri pada otak piramidal. 6. Monitor temperatur dan pengaturan Panas merupakan reflek dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan ICP. 7. Monitor intake, dan output : catat turgor Indikasi dari gangguan perfusi jaringan trauma kulit, keadaa membran mukosa. kepala dapat menyebabkan diabetes insipedus atau syndroma peningkatan sekresi ADH. 8. Pertahankan kepala/leher pada posisi Arahkan kepala ke salah datu sisi vena jugularis yang netral, usahakan dnegan sedikit dan menghambat drainage pada vena cerebral bantal. Hindari penggunaan bantal yang dan meningkatkan ICP. banyak pada kepala. 9. Berikan periode istirahat anatara Tindakan yang terus-menerus dapat

suhu lingkungan.

tindakan perawatan dan batasi lamanya meningkatkan ICP oleh efek rangsangan prosedur. komulatif.

10. Kurangi rangsangan esktra dan berikan Memberikan suasana yang tenag (colming efek) rasa nyaman seperti massage dapat mengurangi respon psikologis dan

punggung, lingkungan yang tenang, memberikan istirahat untuk sentuhan yang ramah yang dan mempertahankan/ICP yang rendah. tidak

suasana/pembicaraan gaduh.

11. Bantu pasien jika batuk, muntah.

Aktivitas ini dapat meningkatkan intra thorak/tekanan dalam torak dan tekanan dalam abdomen dimana akitivitas ini dapat meningkatkan tekanan ICP.

12. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah Tingkah non verbal ini dpat merupakan indikasi laku pada pagi hari. peningkatan ICP atau memberikan reflek nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatakan ICP. 13. Palpasi blader, pada pembesaran/pelebaran Dapat meningkatkan respon automatik yang drainage urin potensial menaikan ICP.

pertahankan

secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. 14. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed Peningkatan drainage/aliran vena dari kepala, 15 45 derajat sesuai dengan mengurangi kongesti cerebral dan edema/resiko

tolenransi/indikasi.

terjadi ICP.

15. Berikan cairan intra vena sesuai dengan Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk yang dindikasikan. menguransi edema cerebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan ICP. 16. Berikan Oksigen. Mengurangi hipoxemia, dimana dapat meningkatkan vasodilatasi cerebral dan volume darah dan menaikkan ICP. 17. Kolaborasi pemberian obat Diuretik Diuretik mungkin digunakan pada pase akut untuk mengalirkan air dari brain cells, dan mengurangi edema cerebral dan ICP. 18. Kolaborasi pemberian Steroid Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan

contohnya : mannitol, furoscide.

contohnya : Dextamethason, methyl mengurangi edema jaringan. prednisolone. 19. Kolaborasi pemberian Sedatif contoh : Mungkin digunakan untuk mengontrol Benadryl. 20. Kolaborasi pemberian kurangnya istirahat dan agitasi. antipiretik, Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.

contohnya : aseptaminophen.

Setelah diberikan intervensi keperawatan 1 x 24 jam tidak terdapat tanda-tanda infeksi K.H :

1. Berikan antiseptik,

perawatan pertahankan

aseptik tehnik

dan Cara pertama untuk menghindari terjadinya cuci infeksi nosokomial.

tangan yang baik. 2. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi

Tidak ada tanda-tanda infeksi Mencapai kesembuhan kulit tepat waktu

kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. 3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). 4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum. 5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

Setelah diberikan intervensi keperawatan 1 x 24 jam dapat mempertahankan pola pernafasan efektif KH : Tidak ada sianosis BGA dalam batas normal

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunya jalan napas buatan atau intubasi.

3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. 5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Mencegah/menurunkan atelektasis.

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel. 7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan

terapi. 8. Lakukan ronsen thoraks ulang. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatanda komplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. 9. Berikan oksigen. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik. 10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Daftar Pustaka

Orlando Regional Healthcare. 2003. Overview of Adults Intracranial Pressure (ICP) Management and Monitoring System. Orlando Black&Hawks. 2005. Neuroscience Nursing a spectrum of Care, edisi ke-2. Mosby inc : St [Link]. Doenges M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC : Jakarta.