Bahagian A 1.
Jantina A B Lelaki Perempuan
2. Berapakah umur anda? A B C D 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 ke atas
3. Taraf pendidikan anda? A B C D Sekolah Rendah Sekolah Menengah IPT Tidak bersekolah
4. Bangsa A B C D Melayu Cina India Lain-lain
5. Taraf sosioekonomi/ pendapatan A B C D Tiada pendapatan Bawah RM 1000 RM 1001 - 2000 RM 2001 Ke atas
Bahagian B.
6. Bilakah anda didiagnos/disahkan mendapat penyakit Diabetes Mellitus? A B C D 6 Bulan yang lepas 1 Tahun yang lepas 2 Tahun yang lepas Lebih 3 Tahun dan ke atas
7. Tahukah anda tentang penjagaan luka pada kaki bagi pesakit Diabetes Mellitus?
A B
Ya Tidak
8. Jika anda mendapat luka pada kaki,apakah tindakan anda selanjutnya?
A B C
Segera berjumpa doktor untuk mendapatkan rawatan Merawat luka tersebut dengan sendiri Membiarkan luka tersebut sembuh dengan sendirinya
9. Berikut merupakan penjagaan luka pada kaki bagi pesakit Diabetes Melitus? A B C D M Sentiasa memakai kasut ketat Menjaga kebersihan kaki Mengamalkan senaman kaki Mengelakkan kaki daripada sebarang luka
10. Adakah anda tahu cara penjagaan luka pada kaki yang betul? A B C Ya Tidak Tidak pasti
11. Memakai kasut adalah sesuai bagi seorang pesakit diabetis mellitus. Antara berikut kasut yang manakah sesuai dipakai oleh pesakit Diabetes Melitus?
A B C D
Kasut yang lembut Kasut yang ketat Kasut berkain Terompah
12. Penjagaan luka pada kaki perlu dibuat mengikut arahan doktor/kakitangan perubatan bagi mengurangkan risiko komplikasi diabetis mellitus.
A B C
Ya Tidak Tidak pasti
13. Melengkapkan rawatan susulan,pengambilan gizi seimbang,gaya hidup sihat dan sentiasa berfikiran positif dapat mengurangkan komplikasi yang berpanjangan.
A B C
Setuju Tidak setuju Tidak pasti
14. Dari sumber manakah anda mendapat pengetahuan tentang cara penjagaan luka pada kaki yang betul bagi pesakit diabetis mellitus
A B C D
Kakitangan Kesihatan Surat khabar Televisyen Risalah
[Link] anda ingin meningkatkan ilmu pengetahuan anda tentang penjagaan kaki bagi pesakit Diabetis Mellitus? A B Ya Tidak