Scribd
Unggah
0 tayangan1 halaman

Form Rujukan Radiologi

Dokumen ini adalah formulir rujukan radiologi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan radiologi. Formulir mencakup identitas pasien, jenis pemeriksaan, dan informasi terkait asuransi. Terdapat juga ruang untuk tanda tangan petugas dan dokter yang mengirim rujukan.

Diunggah oleh

laboratrsp
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
0 tayangan1 halaman

Form Rujukan Radiologi

Dokumen ini adalah formulir rujukan radiologi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan radiologi. Formulir mencakup identitas pasien, jenis pemeriksaan, dan informasi terkait asuransi. Terdapat juga ruang untuk tanda tangan petugas dan dokter yang mengirim rujukan.

Diunggah oleh

laboratrsp
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN


PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN
Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Kecamatan Pasirian
Telp (0334) 5761044, E-mail : [Link]@[Link]
L U M A J A N G - 67372

FORM RUJUKAN RADIOLOGI


No:.................................... Tanggal :....................................................
Perihal : Rujukan radiologi pasien
Kepada Yth ...............................................
 BPJS Kartu “ada / tidak “
...................................................................
 UMUM No :.............................
 LAINNYA ...................................................................
Di
...................................................................

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi dengan keterangan sbb :

IDENTITAS PENDERITA :
Nama : ................................................. Umur : ..................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................................
Diagnosa Klinis : ............................................................................................................
: ............................................................................................................
Pemeriksaan Radiologi : ............................................................................................................

Atas perhatiaan dan kerja samanya disampaikan terimakasih

Petugas Yang Menerima Dokter Yang Mengirim

(......................................................) (......................................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Dari RS : .....................................
Telp/Hp : .....................................

Anda mungkin juga menyukai