PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG 2026

A. Pendahuluan
Rumah Sakit Umum Daerah Genteng memiliki program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan
pasien. Direktur menetapkan Komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik. Standar ini
menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.
Pendekatan ini mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c. Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP membantu Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk
memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan
pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat
melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam
penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.
Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara
menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan
kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan.
Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan
kejadian yang tidak dapat dicegah (Program Manajemen Risiko) dan
pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).

B. Latar Belakang
 Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks
padat pakar dan padat moral. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah Sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan pendidikan dan penelitian
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar pelayanan
Rumah Sakit aman dan bermutu, maka Rumah Sakit harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
telah ditetapkan. Oleh karena itu Rumah Sakit harus dapat menilai diri (self
assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Sebagai kelanjutannya untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan Rumah Sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah
Sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang dilakukan telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja Rumah Sakit apakah sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan

C. Tujuan
Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini bertujuan untuk:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah
sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit
setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Fokus standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan diterapkan pada

semua unit setiap tahun. Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit meliputi tapi tidak terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf.

2. Rincian Kegiatan :
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
1) Direktur menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko.
2) Direktur rumah sakit telah membentuk Komite PMKP untuk mengelola
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
3) Komite PMKP menyusun program PMKP rumah sakit meliputi yang
telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.
4) Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi melibatkan komite-
komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.

b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.

1) Komite PMKP terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan
2) Komite PMKP melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
3) Komite PMKP mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi
4) Rumah sakit melakukan pengumpulan data Indikator Mutu yang dipilih
5) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu
prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator sesuai dengan tata
aturan yang ditetapkan
c. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
1) Melakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan
teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh
staf yang kompeten
2) Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
3) Bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan representasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4) Hasil Analisa berupa informasi INM dan e- report IKP dilaporkan
kepada Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
5) Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan
dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
6) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
7) Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya
yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
8) Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan
9) Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat
dan teknik statistik
10)Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan perbaikan
11)Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti sesuai
dengan petunjuk yang ada
12)Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas
data serta hasil yang dipublikasikan
d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu
1) Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji
coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
2) Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
3) Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan
4) Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
5) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
6) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
7) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis
pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit

e. Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(SP2KP-RS)
1) Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a–o dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya
2) Komite PMKP membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (Root
Cause Analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
3) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
4) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD,
KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan
 kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
5) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut
6) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan,
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
7) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren
yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
8) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
9) Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah terbukti.
10)Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.

f. Penerapan Manejemen Risiko

1) Komite PMKP memandu penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
2) Komite PMKP telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
daftar risiko unit-unit di rumah sakit
3) Komite PMKP telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
Komite/Tim Penyelenggara
4) Komite PMKP telah membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
5) Komite PMKP telah menyusun Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
6) Komite PMKP telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun
E. Pengukuran Indikator Mutu
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu
pengukuran Indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat
rumah sakit meliputi:
1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara
nasional.
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan Target Pencapaian ≥ 85%
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Target Pencapaian
100%
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien Target Pencapaian 100%
d. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergency Target Pencapaian ≥
80%
a. Waktu Tunggu Rawat Jalan Target Pencapaian ≥ 80%
b. Penundaan Operasi Elektif Target Pencapaian ≤ 5%
c. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Target Pencapaian ≥ 80%
d. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Target Pencapaian 100%
e. Kepatuhan penggunaan formularium nasional Target Pencapaian ≥ 80%
f. Kepatuhan terhadap alur klinis clinical pathway Target Pencapaian >80%
g. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh Target Pencapaian
100%
h. Kecepatan waktu tanggap komplain Target Pencapaian ≥ 80%
i. Kepuasan pasien Target Pencapaian ≥ 76,61
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (Instalasi Gawat Darurat/IGD)
a. Kepatuhan identifikasi pasien (SKP)
b. Kepatuhan Kriteria Emergency BPJS (Indikator Pelayananan Klinis)
c. Respon time DPJP (Indikator Tujuan Strategis /KPI)
d. Length of Stay (LOS) IGD (Indikator Perbaikan Sistem)
e. Kepatuhan Triase (Indikator Manajemen Risiko)
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus
dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
a. Pasien rawat jalan Tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
b. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
c. Kejadian pulang APS
d. Kematian Ibu Melahirkan karena Eklampsia
e. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
f. Kelengkapan Informed Consent
g. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
h. Angka Kejadian Dekubitus
i. Kematian pasien > 48 jam
j. Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk
Rawat Inap
k. Angka Perawatan Ulang
l. Surgical Check List
m. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
n. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
o. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
p. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
q. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
r. Kejadian Reaksi Transfusi
s. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
t. Baku mutu limbah cair
u. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
v. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
w. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
x. Audit medis pelaksanaan PPK-CP di 5 area prioritas tercapai 80%