PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 JAGAPURA KIDUL
KECAMATAN GEGESIK
Alamat : Jl. Raya Jagapura Desa Jagapura Kidul Kec. Gegesik Kab. Cirebon 45164
SURAT KETERANGAN WALI
Nomer : 421.2/002-SD1JDL/VI/2026
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : UNIPAH
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 20-12-2000
Alamat : Dusun 02 Rt/Rw 005/006 Desa Jagapura Kulon
Nama Tersebut Diatas Adalah benar Wali dari :
Nama : AMELIA LATIFA
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 20-05-2016
Kelas 2
Nisn 3161502979
Sekolah : SD Negeri 1 Jagapura Kidul
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jagapura Kidul, 22 Juni 2026
Mengetahui
Kepala Sekolah
LILIS YULIANI, [Link]
NIP. 19780804 200801 2 010