DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
Silakan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi
formulir ini.
Formulir yang sudah diisi, dikonversi dalam format pdf.
Program studi yang Program Pendidikan : Sarjana
dituju Program Studi :
Alasan melanjutkan pendidikan:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
1. Data Diri
Nama Lengkap :
(foto)
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Status Pernikahan: Warga Negara :
Alamat Rumah :
Instantsi / Perusahaan :
Jabatan : Telpon Kantor/Hp : Mobile
Alamat Kantor
Fax E-mail
2. Pendidikan
Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang
terakhir).
Uraian Rinci IPK
Universitas, Tentang Materi
Tahun Jenjang Judul Tugas Akhir/
Kota, Tugas Akhir/
Lulus Pendidikan Skripsi/Tesis/Disertasi
Negara Skripsi/Tesis
/Disertasi
*) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung .
Page 1 of 7
DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
3. Organisasi Profesi /Organisasi Ilmiah
Nama
Periode Organisasi / Posisi Tugas
Kota/ Negara
*) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti /
pendukung
4. Penghargaan
Tuliskan penghargaan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang
terakhir).
Bulan/Tahun Nama Penghargaan Lembaga /Instansi
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung .
Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.
5. Pendidikan Non Formal / Training - Seminar
Tuliskan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Nama Lembaga/ Bulan/ Uraian Rinci
Jumlah Jam
Pendidikan/Pelatihan Instansi Tahun Materi
Mohon idisi
uraian materi
yang dilakukan
secara rinci
agar penilaian
dapat
maksimal
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung
6. Pengalaman Kerja
Periode Bulan / Instansi / Uraian Rinci Materi
Jabatan
Tahun Perusahaan
Mohon di isi Mohon uraikan tugas yang
minimal 7 dikerjakan secara rinci. Jika ada
pengalaman masukan nilai project dalam
kerja rupiah. Pada kolom
pengalaman kerja ini, mohon
Page 2 of 7
DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
diisikan penhgalaman kerja
termasuk sebagai dosen dan
peneliti
7. Pengalaman Mengajar
Perguruan Mata Kuliah / Uraian Rinci
Bulan / Tahun Tinggi / SKS/Jam Materi
Lembaga
8. Pengalaman Lain yang Relevan
Perguruan Uraian Rincian Kegiatan
Bulan / Tahun Tinggi / Jabatan
Lembaga
9. Pengalaman Penelitian
Bulan / Perguruan Tinggi / Uraian Rincian Kegiatan
Jabatan
Tahun Lembaga/ Lokasi
Mohon diuraikan tugas yang
dilakukan saat melakukan
penelitian secara rinci aga
penilaian daapat maksimal.
Jika ada, masukan besarnya
nilai penelitian dalam rupiah
10. Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan
Bulan / Judul Karya Tulis Media Uraian Rinci Materi
Tahun Ilmiah Publikasi
Mohon diuraikan secara jelas
mengenai metode dan hasil
atau bisa juga diisi abstrak
jurnal
Page 3 of 7
DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
11. Makalah di Bidang Keinsinyuran yang disajikan dalam
seminar/lokakarya
Bulan / Penyelenggar Uraian Rinci Materi
Seminar/Lokakarya
Tahun a / Lokasi
Mohon diuraikan secara jelas
mengenai metode dan hasil
atau bisa juga diisi abstrak
jurnal
12. Seminar/Lokakarya Keinsinyuran yang diikuti
Bulan / Penyelenggar Uraian Rinci Materi
Seminar/Lokakarya
Tahun a / Lokasi
Mohon diisi
sebanyak-
banyakanya
seminar
yang pernah
dihadiri
Page 4 of 7
DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
13. Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi
Baru
Uraian Media Publikasi
Bulan /
Judul / Nama Karya Rinci
Tahun
Materi
14. Penguasaan Bahasa (Bahasan
Nasional, Internasional dan Bahasan
Daerah)
Kemampuan
No Bahasa Memba Menulis Berbicara Mendengar
ca
Pernyataan Pemohon
Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran RPL tipe A pada
program sarjana, program Teknik Industri Jurusan/Fakultas Teknik PT
Universitas Maarif Hasyim Latif, dan saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan
bertanggungjawab atas kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen
portofolio/dokumen pendukung ini;
2. Saya memberikan ijin kepada Unit/Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan
keaslian dan kebenaran data yang saya berikan dalam proses RPL ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan/atau saat ini saya bekerja;
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses
credit transfer dan/atau asesmen dan rekognisi pengalaman kerja; dan
4. Saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan kesepakatan
waktu yang ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan administrasi setelah
pengisian formulir ini.
Tanda tangan Pemohon : Tanggal :
Meterai Rp. 10.000,-
(…………………………………….)
Agar diperhatikan:
Page 5 of 7
DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
Dalam melakukan tahap penyusunan bukti pendukung sebagai bahan asesmen
portofolio, Jika dilakukan secara manual, maka seluruh dokumen dimasukkan ke
dalam odner/ binder dan diberikan penanda berwarna (posh it) pada setiap kumpulan
bukti pendukung. Jika digital maka semua file yang akan diajukan disiapkan dalam
hard-disk atau di entry ke dalam laman yang disiapkan oleh Unit RPL.
Kode Tipe Portofolio/ Keterangan
Dokumen Dokumen pendukung
D01 Daftar Riwayat Hidup Dibuat dengan benar dan bertanggung jawab
atas isi yang disampaikan
D02 a. Ijazah SMA/SMK/MA (D02001)
Data Pendidikan
b. Ijazah pendidikan Sarjana/Diploma4
Formal (D02002)
D03 Yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/LSP/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau
Organisasi internasional, baik yang diterbitkan di dalam
negeri maupun di luar negeri dilengkapi
dengan daftar unit kompetensi yang telah
dicapai;
D04 a. Dikeluarkan oleh perguruan tinggi
dilengkapi dengan
tujuan kursus/pelatihan atau jadwal
Penghargaan kursus/ pelatihan
b. Dikeluarkan oleh industri/pabrik/
perusahaan dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal
kursus/pelatihan
D05 Pendidikan Non Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium
Formal / Training – dll.; (bermanfaat untuk mata kuliah yang
Seminar bersifat teorie)
D06 . Pengalaman Kerja Harus dari industri atau lembaga yang kredibel
D07 Pengalaman Sertakan rincian kegiatan yang dilakukan
Mengajar
D08 Pengalaman Tidak ada format khusus
Pengabdian
Masyarakat
D09 Pengalaman Tidak ada format khusus
Penelitian
D10 Karya Tulis di Bidang Dibuat sesuai periode pekerjaan dan jenis
Keinsinyuran yang pekerjaan yang ditugaskan atau dilakukan
Dipublikasikan
D11 Makalah di Bidang Berisikan bukti hasil kerja yang dilakukan
Page 6 of 7
DIREKTORAT AKADEMIK DAN Kode Dokumen :
UMUM UNIVERSITAS MAARIF
HASYIM LATIF
FORMULIR RPL Tanggal Berlaku :
PENDAFTARAN DAN RIWAYAT HIDUP
PEMOHON Tanggal Revisi : -
Kode Tipe Portofolio/ Keterangan
Dokumen Dokumen pendukung
Keinsinyuran yang pelamar selama melakukan pekerjaan sesuai
disajikan dalam jabatan kerjanya atau periode kerja yang
seminar/lokakarya dilakukan
D12 Sertakan dokumen yang sahih, cukup dan
otentik untuk membuktikan bahwa pelamar
Seminar/Lokakarya
telah memiliki
Keinsinyuran yang
pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu
diikuti yang relevan dengan Capaian Pembelajaran
Lulusan pada prodi ……
D13 Karya
Temuan/Inovasi/Pate
n dan Implementasi
Teknologi Baru
D14 Penguasaan Bahasa
(Bahasan Nasional,
Internasional dan
Bahasan Daerah)
Catatan :
1. Dokumen Pendukung dan rekaman produk kerja selama bekerja yang
harus disiapkan adalah bukti serta narasi yang memiliki keterkaitan
erat dengan kompetensi program studi yang dituju
2. Jenis dokumen yang disiapkan meliputi dokumen diatas tetapi tidak
terbatas.
3. Dokumen memiliki keakuratan dan bukti yang diajukan adalah asli
atau telah diverifilasi atau telah dilegalisasi oleh pihak terkait
4. Pelamar memberikan kewenangan kepada Tim Asesor RPL untuk
menilai kecukupan dan kelayakan setiap dokumen pendukung untuk
membantu proses asesmen dan rekognisi.
Page 7 of 7