Scribd
Unggah
0 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Internal

Dokumen ini adalah surat rujukan internal dari Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas Makmur yang ditujukan untuk pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut terhadap seorang pasien. Selain itu, terdapat juga surat persetujuan untuk pengeluaran dana rujukan sementara ke rumah sakit yang harus ditandatangani oleh keluarga pasien. Dokumen ini mencakup informasi penting seperti nama pasien, diagnosa, dan persetujuan dari pihak terkait.

Diunggah oleh

Hendri
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
0 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Internal

Dokumen ini adalah surat rujukan internal dari Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas Makmur yang ditujukan untuk pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut terhadap seorang pasien. Selain itu, terdapat juga surat persetujuan untuk pengeluaran dana rujukan sementara ke rumah sakit yang harus ditandatangani oleh keluarga pasien. Dokumen ini mencakup informasi penting seperti nama pasien, diagnosa, dan persetujuan dari pihak terkait.

Diunggah oleh

Hendri
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG MAS MAKMUR
Jl. Soekarno-Hatta Desa Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Email : pkm_tanjungmasmakmur@[Link] telp. 082175974356 kode pos 34994

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth,
__________________

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita:


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Anamnesis/Keluhan :

Mohon dilakukan pemeriksaan* / konseling* / pengobatan*________________________ lebih lanjut terhadap penderita


tersebut.

Tanjung Mas Makmur, ……………….


Dokter/Perawat/Bidan Pemeriksa

_________________

SURAT PERSETUJUAN AMBULANCE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
Hubungan dg pasien :
No HP :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Pada hari …………….., tanggal ………………………. Sanggup untuk mengeluarkan dana sebesar Rp
………………………… terlebih dahulu untuk dana rujukan sementara ke RSU
………………………………………, dana akan dikembalikan nanti ketika dana telah ada di Puskesmas Rawat
Inap Tanjung Mas Makmur.
Demikianlah surat ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pihak Puskesmas Keluarga pasien

……………………….. ………………………………

Saksi-saksi:
1. ……………………. = ……………………..
2. ……………………. = ……………………..

Anda mungkin juga menyukai