Scribd
Unggah
0 tayangan2 halaman

Form Rekom Slhs Restoran

Dokumen ini adalah permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Restoran dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan. Pemohon melampirkan berbagai dokumen sebagai syarat, termasuk foto copy KTP, denah dapur, sertifikat pelatihan, dan hasil uji laboratorium. Terdapat juga checklist untuk memastikan kelengkapan persyaratan yang diperlukan.

Diunggah oleh

dwi lestari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
0 tayangan2 halaman

Form Rekom Slhs Restoran

Dokumen ini adalah permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Restoran dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan. Pemohon melampirkan berbagai dokumen sebagai syarat, termasuk foto copy KTP, denah dapur, sertifikat pelatihan, dan hasil uji laboratorium. Terdapat juga checklist untuk memastikan kelengkapan persyaratan yang diperlukan.

Diunggah oleh

dwi lestari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Pasuruan, ………………………….

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
di
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Sertifikat PASURUAN
Laik Hygiene Restoran

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….

Nomor KTP : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

No HP : ……………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan untuk mendapatkan Surat
Rekomendasi Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Restoran sebagai dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari
Pemerintah Daerah, atas nama :

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan foto copy sebagai kelengkapan berkas permohonan Sertifikat Laik Hygiene
Sanitasi sebagai berikut :

1. Foto copy KTP yang masih berlaku


2. Denah bangunan Dapur
3. Sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji
 Pengelola / penanggung jawab
 Penjamah Makanan
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan untuk penjamah pangan/operator
depot air minum.
6. Hasil uji laboratorium air yang di gunakan, makanan, dan alat
7. Dokumen pernyataan pemenuhan persyaratan kesehatan pangan olahan siap saji (self
assessment), menggunakan formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)

Yang membuat permohonan

………………………………………………
CHECK LIST
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI JASA BOGA

TID
NO. JENIS PERSYARATAN ADA AK ADA

1. Foto copy KTP yang masih berlaku


ADA TIDAK ADA
2 Denah bangunan dapur
ADA TIDAK ADA
3 Sertifikat / kursus :
ADA TIDAK ADA
a). Pengusaha , b) Penjamah

4 Nomor Induk Berusaha (NIB)


ADA TIDAK ADA

5 Surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan


kesehatan untuk penjamah pangan/operator depot ADA TIDAK ADA
air minum.

6 Hasil lab air, makanan dan alat


ADA TIDAK ADA
7 Dokumen pernyataan pemenuhan persyaratan
kesehatan pangan olahan siap saji (self
assessment), menggunakan formulir Inspeksi ADA TIDAK ADA
Kesehatan Lingkungan (IKL)

KETERANGAN LENGKAP / TIDAK LENGKAP

Permohonan diterima tanggal : ……………………………..

Korektor
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

____________________

Anda mungkin juga menyukai