Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Versi Umum

Nama Penerbit : PT Asuransi Sinar Mas

Nama Produk : Simas Travel Overseas
Jenis Produk : Asuransi Perjalanan
Simas Travel Overseas merupakan produk asuransi perjalanan
Deskripsi Produk : yang memberikan jaminan 24 jam sehari selama Tertanggung
dalam perjalanan di luar negeri.
Fitur Utama Asuransi Simas Travel Overseas
Usia Masuk Tertanggung : a) Dewasa : 17 - 80 tahun
b) Anak : 1 - 18 Tahun (Anak tidak dapat berdiri sendiri)
Premi : Sesuai tabel premi
Periode Polis : Mulai dari 1 hari hingga maksimal 180 hari atau polis Tahunan
Risiko
1. Jika penyebab atas klaim yang dilakukan tidak dijamin Polis
2. Jika klaim yang diajukan tidak memenuhi prosedur yang berlaku (misalnya persyaratan dokumen tidak
lengkap).
3. Jika pada saat terjadi klaim, premi polis belum dibayarkan.
4. Jika kerugian terjadi di luar periode polis
Biaya dan Komisi
Premi yang dibayarkan sudah termasuk biaya dan komisi.

Tabel Manfaat dan Premi

(Dalam USD)
COVERAGE Plan A Plan B Plan C Plan D Plan E
A. KECELAKAAN DIRI
Meninggal Dunia & Cacat Tetap Akibat
20.000 30.000 40.000 50.000 100.000
Kecelakaan
Kehilangan Anggota Badan atau Kehilangan
10.000 15.000 20.000 25.000 50.000
Penglihatan pada Sebelah Mata

Kehilangan Dua atau Lebih Anggota Badan

20.000 30.000 40.000 50.000 100.000
atau Penglihatan pada Kedua Belah Mata

Cacat Tetap Total 20.000 30.000 40.000 50.000 100.000

Penggantian Ganda Untuk Kecelakaan yang

40.000 60.000 80.000 100.000 200.000
Terjadi di atas Pesawat

B. KETIDAKNYAMANAN SELAMA PERJALANAN

Kehilangan atau Kerusakan Bagasi & Harta
500 750 1.000 1.250 2.500
Benda Pribadi
Keterlambatan Bagasi 100 150 200 250 500

1
Keterlambatan Perjalanan 100 150 200 250 500
Kehilangan Deposit dan Pembatalan
400 600 800 1.000 2.000
Perjalanan
Pengurangan Waktu Perjalanan 600 900 1.200 1.500 3.000
Pembajakan Pesawat 500 750 1.000 1.250 2.500
Kehilangan Dokumen Perjalanan 150 225 300 375 750
Ketidaksesuaian Penerbangan Lanjutan 70 105 140 175 350

C. PELAYANAN MEDIS DAN SANTUNAN

Biaya Perawatan Medis karena Sakit dan
20.000 30.000 40.000 50.000 100.000
Kecelakaan
Perawatan Lanjutan 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

Sesuai Biaya Sesuai Biaya Sesuai Biaya Sesuai Biaya Sesuai Biaya
Repatriasi & Evakuasi Medis Darurat
Sebenarnya Sebenarnya Sebenarnya Sebenarnya Sebenarnya

Tiket Pesawat Tiket Pesawat Tiket Pesawat Tiket Pesawat Tiket Pesawat
Kunjungan Perjalanan
Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi

Tiket Pesawat Tiket Pesawat Tiket Pesawat Tiket Pesawat Tiket Pesawat
Biaya Pemulangan Anak
Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi Kelas Ekonomi
750 (Di Luar 1000 (Di Luar 1500 (Di Luar
Santunan Tunai Harian Tidak Tersedia Tidak Tersedia
Negeri) Negeri) Negeri)
Biaya Pemakaman sampai dengan 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

D. JAMINAN PERLUASAN
Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak
20.000 30.000 40.000 50.000 100.000
Ketiga
Biaya-biaya Telepon Darurat Tidak Tersedia Tidak Tersedia 100 125 250
Perlindungan Rumah Tidak Tersedia Tidak Tersedia 2.000 2.500 5.000
Biaya Resiko Sendiri Sewa Kendaraan Tidak Tersedia Tidak Tersedia 100 125 250
Santunan untuk Golf
Kerusakan atau Kehilangan Peralatan Golf Tidak Tersedia Tidak Tersedia 100 125 250
Biaya Perayaan Kemenangan Hole in One Tidak Tersedia Tidak Tersedia 80 100 200
Terorisme Tidak Tersedia Tidak Tersedia Tidak Tersedia Tidak Tersedia Dijamin

E. PREMI Individu Keluarga Individu Keluarga Individu Keluarga Individu Keluarga Individu Keluarga

1-4 hari 7,5 14,0 9,0 15,0 10,0 16,0 11,0 17,0 12,0 18,0
5-6 hari 16,0 23,0 17,0 25,0 18,0 27,0 19,0 29,0 21,0 32,0
7-8 hari 21,0 31,0 23,0 34,0 25,0 37,0 27,0 41,0 30,0 45,0
9-10 hari 25,0 37,0 27,0 41,0 30,0 45,0 33,0 49,0 36,0 54,0
11-15 hari 28,0 43,0 31,0 47,0 34,0 52,0 37,0 57,0 41,0 63,0
16-20 hari 36,0 53,0 40,0 58,0 44,0 64,0 48,0 71,0 53,0 78,0
21-25 hari 41,0 59,0 45,0 65,0 49,0 72,0 54,0 80,0 59,0 88,0
26-31 hari 45,0 70,0 49,0 77,0 54,0 85,0 60,0 94,0 66,0 104,0
Tambahan Biaya per Minggu 7,5 10,0 9,0 12,5 10,0 15,0 11,5 20,0 12,5 22,5
230,
Premi Tahunan 150,0 170,0 280,0 190,0 330,0 210,0 420,0 230,0 470,0
0

2
 Manfaat
A. KECELAKAAN DIRI
Meninggal dunia dan cacat tetap akibat kecelakaan dalam jangka waktu 90 hari sejak kecelakaan yang
terjadi selama dalam perjalanan.
Santunan meninggal dunia akibat kecelakaan akan dilipat gandakan apabila Tertanggung meninggal
mengalami kecelakaan di dalam pesawat.
Limit Maksimum Jaminan Kecelakaan Diri sesuai dengan plan yang dipilih oleh Tertanggung.

B. KETIDAKNYAMANAN SELAMA PERJALANAN

[Link] Bagasi dan Harta Benda Pribadi
Mengganti kehilangan atau kerusakan Bagasi dan pakaian Tertanggung serta barang-barang milik
pribadi yang ada di Bagasi selama dalam perjalanan di luar negeri.
[Link] Bagasi
Mengganti biaya-biaya pembelian darurat untuk pakaian dan peralatan mandi/kosmetik ketika di luar
negeri dikarenakan bagasi terlambat 6 jam atau lebih karena salah pengantaran.
[Link] Perjalanan
Mengganti biaya perjalanan jika terjadi keterlambatan perjalanan sekurang-kurangnya 6 jam atau lebih
dari waktu yang dijadwalkan akibat aksi pemogokan, kondisi cuaca yang tidak memungkinkan atau
kerusakan mesin pesawat.
[Link] Deposit / Pembatalan Perjalanan
Mengganti biaya atas deposit atau biaya perjalanan dan akomodasi yang telah dibayar dimuka
sebelum keberangkatan dari Indonesia akibat pembatalan perjalanan yang timbul akibat dari
meninggal dunia atau sakit keras yang diderita oleh Tertanggung, kematian orang tua,
istri/suami/saudara kandung Tertanggung, huru-hara/pergolakan sipil dan kerusakan parah pada
rumah tinggal Tertanggung akibat kebakaran, banjir hebat atau bencana alam yang terjadi dalam kurun
waktu 10 hari sebelum tanggal keberangkatan Tertanggung.
[Link] Perjalanan
Memberikan penggantian atas timbulnya biaya tambahan yang harus dibayarkan oleh Tertanggung
karena harus diperpendeknya waktu perjalanan Tertanggung yang disebabkan oleh cedera badan atau
sakit keras atau meninggalnya istri/suami/anak Tertanggung di Indonesia atau kejadian alam yang
menghalangi Tertanggung untuk melanjutkan perjalanan.
[Link] Pesawat
Membayarkan sejumlah santunan kepada Tertanggung apabila pesawat yang ditumpangi dibajak
selama lebih dari 12 jam secara berturut-turut.
[Link] Dokumen Perjalanan
Mengganti biaya untuk penerbitan kembali dokumen perjalanan yang hilang akibat dari perampokan,
pembongkaran atau pencurian ketika di luar negeri yang terjadi selama periode asuransi perjalanan.
[Link] Penerbangan Lanjutan
Dalam hal penerbangan lanjutan dimana Tertanggung tertinggal oleh penerbangan lanjutannya karena
keterlambatan pesawat sebelumnya dan tidak ada angkutan alternatif lainnya yang tersedia dalam
waktu 6 jam berturut-turut, maka Tertanggung akan menerima sejumlah santunan sesuai dengan
manfaat yang ada. Manfaat ini berlaku 1 kali untuk setiap perjalanan ke luar negeri.

C. BIAYA PENGOBATAN & PERAWATAN MEDIS

1. Perawatan Medis akibat kecelakaan dan sakit
Memberikan penggantian biaya perawatan medis di Rumah Sakit sebagai akibat dari sakit atau cedera

3
 yang diderita oleh Tertanggung selama perjalanannya di luar negeri. Perawatan medis yang dijamin
adalah rawat inap dan rawat jalan (kecuali perawatan atas penyakit / kondisi medis yang sudah
diderita Tertanggung sebelum dimulainya perjalanan atau perawatan atas penyakit kronis). Batas
maksimum penggantian per perawatan sebesar maksimum 25% dari limit pertanggungan.
2. Perawatan Lanjutan
Memberikan penggantian atas biaya perawatan inap lanjutan (maks 7 hari) yang dilakukan oleh
Tertanggung di Indonesia dalam waktu 1 x 12 jam setelah tiba di Indonesia dan merupakan lanjutan
atas perawatan inap yang Ia lakukan di luar negeri.
3. Evakuasi dan Repatriasi Medis Darurat
Memberikan penggantian biaya evakuas / repatriasi medis darurat (dalam keadaan kritis) dan
repatriasi jenazah yang dibutuhkan oleh tertanggung ketika meninggal atau dirawat di luar negeri.
4. Kunjungan Perjalanan
Dalam hal Tertanggung dirawat inap selama lebih dari 7 hari di luar negeri dan tidak ada anggota
keluarga dekatnya yang sudah dewasa menyertainya, maka Penanggung akan membayarkan biaya
akomodasi dan tiket pulang pergi yang wajar (kelas ekonomi) dari satu anggota keluarganya ke negara
tujuan.
5. Biaya Pemulangan Anak
Membayar satu tiket pulang pesawat kelas ekonomi untuk pemulangan anak yang berusia sampai
dengan 18 (delapan belas) tahun untuk kembali ke negara asal/negara kediaman apabila anak tersebut
dalam kondisi sendiri dan tanpa pengawaan orang tua / Tertanggung, akibat dari terjadinya sakit atau
kecelakaan pada Tertanggung atau evakuasi medis terhadap Tertanggung.
6. Santunan Tunai Harian
Apabila akibat sakit dan kecelakaan Tertanggung harus menjalani perawatan inap di Rumah Sakit,
maka Penanggung akan memberikan santunan tunai harian per hari sesuai dengan limit Tertanggung.
7. Biaya Pemakaman di luar negeri
Memberikan penggantian biaya pemakaman di luar negeri apabila Tertanggung meninggal dunia
akibat sakit atau kecelakaan yang dijamin polis dan harus segera dimakamkan di luar negeri.

D. JAMINAN PERLUASAN
1. Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak Ketiga
Memberikan penggantian atas tuntuta ganti rugi dari Pihak Ketiga sebagai akibat dari ketidaksengajaan
Tertanggung yang menyebabkan luka badan atau kerusakan harta benda milik Pihak Ketiga.
2. Biaya-biaya Telepon Darurat
Memberikan penggantian atas biaya dibebankan kepada Tertanggung atas penggunaan telepon atau
sarana komunikasi untuk menghubungi layanan Emergency Assistance.
3. Perlindungan Rumah
Memberikan penggantian atas biaya perbaikan isi rumah Tertanggung yang rusak akibat kebakaran
atau kebongkaran karena ditinggal kosong ketika Tertanggung melakukan perjalanan ke luar negeri.
4. Biaya Resiko Sendiri Sewa Kendaraan
Memberikan penggantian atas biaya resiko sendiri yang harus dibayarkan Tertanggung sebagai akibat
dari kewajiban Tertanggung sehubungan dengan kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh
kecelakaan terhadap kendaraan yang disewa.
5. Santunan untuk Golf
a. Kerusakan atau Kehilangan Peralatan Golf
Membayarkan kerugian yang diderita Tertanggung sebagai akibat dari rusak atau hilangnya
peralatan golf yang dibawa selama perjalanan di luar negeri.
b. Biaya Perayaan Kemenangan Hole in One
Apabila Tertanggung memenangkan Hole in One dalam suatu perlombaan golf 18 hole, maka
Penanggung akan memberikan santunan biaya perayaan kemenangan Hole in One tersebut

4
 sampai dengan batas penggantian di polis.

6. Terorisme (Khusus Plan E)

Penanggung akan membayarkan semua manfaat-manfaat berdasarkan tabel jaminan yang ada yang
timbul secara langsung atau tidak langsung akibat dari tindakan Terorisme ketika Tertanggung berada
di luar negeri.

PENGECUALIAN
PENGECUALIAN BAGIAN A (KECELAKAAN DIRI)
1. Melukai diri dengan sengaja dan/atau bunuh diri atau tindakan-tindakan ke arah itu, baik dilakukan
dengan maksud jahat ataupun tidak.
2. Melakukan dengan sengaja atau ikut ambil bagian dalam suatu kejahatan, pelanggaran, perkelahian,
huru-hara, dan sejenisnya.
3. Terjadi pada diri Tertanggung ketika berolah raga tinju, karate, judo, silat, kungfu, jiu jitsu, gulat dan
sejenisnya; ski air, terjun payung, pendakian yang menggunakan tali, rugby, sepakbola, hoki, adu
kecepatan mobil atau sepeda motor.
4. Terjadi pada diri Tertanggung ketika ia ikut dalam suatu penerbangan dengan pesawat udara atau
kegiatan sejenisnya, kecuali jika ia adalah penumpang yang sah dari pesawat udara atau sejenisnya dan
bukan sebagai awak atau terlibat dalam kegiatan komersial atau teknis.
5. Selama Tertanggung berada dalam dinas aktif sebagai anggota Angkatan Bersenjata atau organisasi
sejenis baik dalam masa damai atau perang.
6. Mengalami gangguan jiwa, atau dalam pengaruh obat-obatan (kecuali dalam pengawasan dokter),
narkotika atau pengaruh alkohol atau minuman keras lainnya.
7. Akibat penculikan atau penyanderaan, baik yang dengan tebusan ataupun tidak.
8. Lebih dari satu pembayaran dalam Polis ini untuk satu kejadian.
9. Jika Tertanggung meninggal dunia setelah dilakukannya pembayaran klaim karena cedera badan
maka pembayaran tersebut akan mengurangi pembayaran klaim karena meninggal dunia
10. Sebagai akibat dari kejadian yang terjadi sebelum berlakunya pertanggungan.
11. Jika cedera dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain yang secara langsung atau tidak langsung
mempunyai kepentingan dengan manfaat pertanggungan.
12. Jika cedera dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain yang mempunyai hubungan dengan tertanggung.

PENGECUALIAN BAGIAN B.1 (KEHILANGAN / KERUSAKAN BAGASI & HARTA BENDA PRIBADI)
1. Jenis-jenis harta benda berikut dikecualikan dari pertanggungan: binatang, kendaraan bermotor
termasuk aksesorisnya, sepeda motor, perahu motor, motor, alat angkutan lain, ski salju, barang rumah
tangga, barang antik, komputer Laptop (termasuk software, aksesorisnya), peralatan elektronik, telepon
seluler, jam tangan, kacamata, permata, perhiasan, lensa kontak, gigi palsu, anggota badan palsu,
surat-surat berharga, uang, nota bank atau nota keuangan, cek, travel cek, wesel, tiket pesawat, passport,
kupon bahan bakar, voucher credit, cinderamata dan barang-barang lainnya yang dikategorikan mudah
rusak atau pecah.
2. Kehilangan atau kerusakan yang disebabkan karena aus pemakaian secara perlahan-lahan, karena
ngengat, kutu, sifat/keadaan barang itu sendiri, atau kerusakan yang terjadi karena suatu proses atau
akibat dari barang tersebut sedang digunakan.

5
3. Kehilangan atau kerusakan atas peralatan yang disewa.
4. Kehilangan atau kerusakan atas harta benda yang diakibatkan secara langsung atau tidak langsung
dari pemberontakan revolusi, perang saudara, atau perampasan kekuasaan, atau tindakan lain yang
dilakukan oleh Pemerintah untuk menghalangi, melawan atau pengrusakan berdasarkan
peraturan-peraturan bea cukai atau karantina, penyitaan atas perintah penguasa Pemerintahan atau
resiko penyelundupan atau perdagangan yang tidak sah.
5. Pemogokan, Kerusuhan, Huru hara dan tindakan terorisme atau sabotase
6. Kehilangan atau kerusakan atas harta benda Tertanggung yang dipertanggungkan di bawah Polis
asuransi lain atau mendapatkan penggantian dari pengangkutan umum atau hotel.
7. Kehilangan atas Bagasi Tertanggung yang dikirim terlebih dahulu atau cinderamata dan barang-barang
yang dikirim per pos atau dikirim secara terpisah.
8. Kehilangan atau kerusakan pada saat pengangkutan barang oleh petugas angkut atau petugas lainnya,
kecuali Tertanggung telah memiliki laporan mengenai kehilangan barang dari pihak Penerbangan.
9. Kehilangan atas Bagasi Tertanggung atau barang-barang pribadi yang ditinggalkan tanpa penjagaan, di
dalam kendaraan apa saja atau ditempat umum atau akibat kurang hati-hati dan kurang pengawasan
Tertanggung untuk menyimpan dan mengamankan barang tersebut.
10. Kehilangan barang-barang dagangan atau contoh-contoh barang dagangan.
11. Kehilangan data-data yang disimpan dalam kaset, kartu, disket, Flashdisk, dan lain-lain.
12. Senilai 5% (dari limit maksimum) pertama untuk setiap klaim dari masing-masingTertanggung.
13. Kehilangan yang misterius.
14. Segala kehilangan konsekuensial yang terjadi

PENGECUALIAN BAGIAN B.3 (KETERLAMBATAN PERJALANAN)

​Tidak ada santunan yang diberikan untuk segala keterlambatan :
​ 1. karena kelalaian Tertanggung hingga terlambat dari jadwal keberangkatan yang sudah ditentukan.
​ 2. yang tidak dilengkapi konfirmasi tertulis atas keterlambatan dari jasa angkutan (atau agent perjalanan)
mengenai berapa lama keterlambatan maupun penyebab dari keterlambatan tersebut.
​ 3. yang disebabkan adanya pemogokan kerja/aksi kerja yang sudah ada pada saat tanggal perjalanan
diatur, kecuali jika pemogokan kerja/aksi kerja terjadi pada saat Tertanggung tiba di bandara atau pada
saat pendaftaran pesawat.

​PENGECUALIAN BAGIAN B.4 (KEHILANGAN DEPOSIT DAN PEMBATALAN PERJALANAN)

Klaim yang timbul baik secara langsung maupun tidak langsung akibat dari :
1. Peraturan atau pengawasan Pemerintah, bangkrut, likuidasi atau kelalaian biro perjalanan atau
perusahaan pengangkut/transportasi atau hotel yang menyebabkan Pembatalan.
2. Kehilangan yang ditanggung oleh program asuransi lain, program Pemerintah, maskapai penerbangan,
biro perjalanan atau penyelenggara perjalanan dan/atau pihak penginapan.
3. Pembatalan perjalanan karena kemauan Tertanggung maupun karena kondisi keuangan yang tidak
memungkinkan.
4. Seluruh tindakan melawan hukum atau kriminal yang dilakukan oleh seseorang yang mengakibatkan
rencana perjalanan tertunda atau akan dipanggil secara tertulis untuk menjadi saksi di pengadilan.
5. Kesalahan Tertanggung karena tidak memberitahukan segera untuk pembatalan perjalanan kepada agen
perjalanan atau pengelola perjalanan atau jasa transportasi dan akomodasi.
6. Apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 (tujuh) hari sebelum tanggal dimulainya perjalanan (dengan
pengecualian kematian atau cedera berat atau sakit keras atau wajib masuk karantina yang dialami oleh
Tertanggung atau kematian yang dialami oleh suami/istri, orang tua, mertua, kakek/nenek, anak atau
saudara kandung [Link] berdomisili di Indonesia)

Termasuk dibawah Pengecualian pada bagian ini :

6
Senilai 1% (dari limit maksimum) pertama dari setiap klaim yang diajukan.

​PENGECUALIAN BAGIAN B.5 (PENGURANGAN WAKTU PERJALANAN)

Klaim yang timbul baik secara langsung maupun tidak langsung akibat dari :
1. Peraturan/kebijakan Pemerintah;
2. Pengurangan waktu perjalanan atas keinginan Tertanggung;
3. Pengurangan waktu perjalanan akibat dari kesalahan biro/agen perjalanan;
4. Pengurangan waktu perjalanan karena kemauan Tertanggung maupun karena kondisi keuangan yang tidak
memungkinkan;
5. Seluruh tindakan melawan hukum atau kriminal yang dilakukan oleh seseorang yang mengakibatkan
rencana perjalanan waktunya dikurangi;
6. Kesalahan Tertanggung karena tidak memberitahukan segera untuk pengurangan waktu perjalanan kepada
agen perjalanan atau pengelola perjalanan atau jasa transportasi dan akomodasi.

Termasuk dibawah Pengecualian pada bagian ini :

1. Senilai 5% (dari limit maksimum) pertama dari setiap klaim yang diajukan.
2. Kerugian yang ditanggung oleh program asuransi lain, program pemerintah, akan dibayar/dikembalikan
oleh hotel/mskapai penerbangan/agen perjalanan atau penyedia perjalanan lain dari Tertangggung.

​PENGECUALIAN BAGIAN B.1 (KEHILANGAN / KERUSAKAN BAGASI & HARTA BENDA PRIBADI; KETERLAMBATAN
BAGASI; KETERLAMBATAN PERJALANAN; KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN)
​Penanggung tidak akan membayarkan klaim apabila :
1. Kerugian atau kerusakan yang diakibatkan oleh penundaan, proses karantina atau pencekalan oleh
pihak berwenang, pemerintah atau pihak perusahaan penerbangan.
2. Segala macam kehilangan yang tidak dilaporkan selama 24 (dua puluh empat) jam dan apabila laporan
kehilangan tersebut tidak berasal dari pihak kepolisian di tempat kejadian.
3. Kehilangan atau kecurian dokumen perjalanan milik Tertanggung karena kecerobohan, meninggalkan
barang tanpa pengawasan di tempat umum atau sebagai akibat dari kekurang hati-hatian Tertanggung
dalam menjaga barang-barang bawaannya.

​PENGECUALIAN BAGIAN C.1 (BIAYA PERAWATAN MEDIS BAIK KARENA SAKIT MAUPUN KECELAKAAN)
​ 1. Segala Kondisi/Penyakit-penyakit yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition) dari Tertanggung
yang membutuhkan konsultasi atau perawatan. Termasuk dibawah pengecualian ini segala penyakit atau
kodisi medis kronis yang telah ada sebelum maupun setelah dimulainya periode polis.
​Penyakit kronis meliputi tapi tidak terbatas pada penyakit berikut :
​ 1.1. Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple Sclerosis dan lain-lain.
​ 1.2. Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC dan lain-lain.
​ 1.3. Pelebaran Pembuluh Darah/varises seperti Varises tungkai, Haemorrhoids dan lain-lain.
​ 1.4. Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardio Vascular Desease) seperti Hypertensi, Hypotensi,
Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Jantung (MCI), Serangan Jantung dan lain-lain.
​ 1.5. Cerebro Vascular Disorder, seperti stroke dan lain-lain
​ 1.6. Ayan/epilepsy
​ 1.7. Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor
​ 1.8. Gangguan Kelenjar Tyroid/Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar
Thyroid),
​ 1.9. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C.
​ 1.10. Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk kedalamnya Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus
Kecil, Appendix/Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh : Radang Batu Empedu) Dyspepsia dan

7
 Gangguan Saluran Pencernaan lain.
​ 1.11. Diabetes Mellitus dan penyakit metabolism lainnya.
​ 1.12. Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra
Vesica Urinaria termasuk batu pada Saluran Kemih tersebut diatas.
​ 1.13. Gangguan Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit
Otot lain.
​ 1.14. Katarak.
​ 1.15. Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates dan Sinus, seperti Septum Deviasi.
​ 1.16. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel.
​ 1.17. Segala jenis Hernia (contoh : HNP atau Hernia Nucleus Pulposus).
​ 1.18. Fistula Ani
​ 1.19. Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki
(Pembesaran Protat, Varicocele, Hydrocele) dan lain-lain.
​ 1.20. Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya.
1.21. Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat kronis
​ 2. Tindakan medis atau pembedahan yang menurut praktisi kedokteran dapat ditunda oleh Tertanggung
sampai Tertanggung kembali ke Indonesia.
3. Biaya-biaya tambahan atas biaya aneka perawatan rumah sakit, klinik atau tempat perawatan yang Secara
Medis tidak Diperlukan. Contoh : balsem, minyak gosok, minyak tawon, minyak kayu putih, couterpain,
pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lense dan lain-lain.
4. Perawatan yang timbul akibat peraturan karantina dari Negara yang dikunjungi.

​PENGECUALIAN BAGIAN C.1 (BIAYA PERAWATAN MEDIS BAIK KARENA SAKIT MAUPUN KECELAKAAN) dan C.2
(PERAWATAN LANJUTAN).
​Penanggung tidak akan melakukan pembayaran klaim apabila :
1. Biaya perawatan/pengobatan yang dijamin/ dibayarkan oleh pihak lain. Dalam hal ini Penanggung hanya
akan membayar kelebihan biaya yang tidak dijamin/dibayarkan oleh pihak lain sampai dengan batas
maksimum yang disebutkan pada Polis.
2. Perawatan atau pengobatan dilakukan di Indonesia kecuali yang dinyatakan pada bagian C.2
3. Untuk biaya tambahan yang dibebankan untuk akomodasi kamar di klinik rumah sakit, atau perawatan di
rumah kecuali jika menurut dokter yang berwenang merawat Tertanggung hal tersebut benar-benar
diperlukan oleh Tertanggung untuk mendapatkan akomodasi tersebut.
4. Konsultasi medis atau perawatan kecuali jika dilakukan oleh dokter yang berwenang.
5. Biaya-biaya tambahan atas biaya aneka perawatan rumah sakit, klinik atau tempat perawatan yang Secara
Medis tidak Diperlukan. Contoh : balsem, minyak gosok, minyak tawon, minyak kayu putih, couterpain,
pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lense dan lain-lain.
6. Bagian C.1 (Biaya Perawatan Medis Baik Karena Sakit maupun Kecelakaan) sampai dengan Tertanggung
berada di luar Indonesia.

​PENGECUALIAN BAGIAN C.3 s/d C.7 (EVAKUASI DAN REPATRIASI MEDIS DARURAT; KUNJUNGAN PERJALANAN;
BIAYA PEMULANGAN ANAK; SANTUNAN TUNAI HARIAN; BIAYA PEMAKAMAN DI LUAR NEGERI)
1. Penyediaan Layanan-layanan, yang tidak dijelaskan pada PENJELASAN JAMINAN, atau selama premi belum
dibayarkan oleh peserta. Termasuk layanan-layanan yang diberikan tanpa otorisasi dan/atau campur
tangan pihak GAH (Global Assistance Healthcare) .
2. Biaya yang sudah dibayarkan oleh pihak lain yang menyebabkan tidak diperlukannya intervensi/layanan
dari pihak GAH (Global Assistance Healthcare) , atau biaya-biaya yang sudah dijamin oleh polis asuransi.

8
3. Kasus sakit atau cidera ringan, yang menurut pendapat tim Dokter GAH (Global Assistance Healthcare)
dapat ditangani oleh fasilitas medis setempat dan segala penyakit atau cedera yang tidak akan
menghambat peserta dalam meneruskan perjalanan atau pekerjaan.
4. Biaya yang timbul dimana peserta menurut pendapat tim Dokter GAH (Global Assistance Healthcare)
mampu secara fisik untuk mengadakan perjalanan dan berstatus sebagai penumpang biasa tanpa
pengawalan medis, kecuali memang dipandang perlu oleh tim Dokter GAH (Global Assistance Healthcare).
5. Keadaan dimana sebuah perjalanan secara khusus dilakukan dengan maksud untuk memperoleh
perawatan medis. Termasuk dibawah pengecualian ini, kasus yang menyangkut kelahiran atau kehamilan,
kecuali timbul komplikasi tak terduga yang membahayakan jiwa ibu dan/atau bayi dalam kandungan.
6. Keadaan dimana peserta melakukan sebuah perjalanan yang berlawanan dengan perintah atau anjuran
dokter.
7. Biaya yang timbul dari penyakit atau cidera yang disengaja, gangguan kejawaan, penyalahgunaan alkohol,
obat-obatan maupun zat lain atau paparan diri sendiri terhadap bahaya yang tak perlu (kecuali dalam
upaya menyelamatkan jiwa manusia).
8. Perintah untuk, atau upaya untuk melakukan, tindakan melawan hukum.
9. Biaya yang timbul sebagai akibat peserta menjalani dinas aktif militer suatu negara. Keikutsertaan aktif
dalam perang (baik dinyatakan atau tidak), invasi, tindakan musuh asing, permusuhan, perang saudara,
pemberontakan, huru-hara, revolusi atau perlawanan rakyat.
10. Setiap konsekuensi atau kerugian yang merupakan akibat langsung dari reaksi atau radiasi nuklir.
11. Biaya yang disebabkan atau dikontribusikan oleh atau yang timbul secara langsung atau tidak langsung
dari perang, invasi, perang saudara, pertikaian senjata, kegiatan teroris, pemberontakan, revolusi,
huru-hara, kekuatan militer atau kekuasaan yang tidak sah, penyitaan atau nasionalisasi atau
penghancuran atau pengrusakan atas barang milik oleh dan atas perintah pemerintah manapun atau
penguasa setempat, kecuali klaim dimana peserta tidak terlibat secara aktif dalam salah satu atau
sejumlah peristiwa yang dinyatakan tersebut dan/atau dimana peserta belum bepergian atau peserta
tidak terus menentang anjuran resmi Pemerintah.
12. Biaya yang disebabkan atau dikontribusikan oleh atau yang timbul secara langsung atau tidak langsung
dari kegiatan Teroris yang melibatkan penggunaan senjata perusak masal Nuklir, Biologis atau Kimia
bagaimanapun kemungkinan kesemuanya ini disebarkan atau dikombinasikan.

Atas pengecualian ini, dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Kegiatan teroris berarti tindakan, atau segala tindakan, dari seseorang, atau sejumlah kelompok
orang, yang terikat dalam tujuan politik, agama, ideologi atau sejenisnya dengan maksud mempengaruhi
suatu pemerintah dan/atau menempatkan masyarakat, atau bagian tertentu dari masyarakat, dalam
ketakutan. Kegiatan teroris dapat meliputi, tetapi tidak terbatas pada, penggunaaan yang sesungguhnya
akan kekuatan atau kekerasan dan/atau ancaman penggunaannya. Selanjutnya, para pelaku kegiatan
teroris dapat bertindak sendiri, atau atas nama, atau dalam hubungan dengan organisasi atau pemerintah
manapun.
2. Penggunaan senjata nuklir pemusnah masal berarti penggunaan senjata atau alat nuklir peledak, maupun
emisi, pembuangan, penyebaran, pelepasan, atau pengucuran bahan fisil (yang dapat membagi diri) yang
memancarkan suatu tingkat radioaktifitas yang dapat menyebabkan kecacatan atau kematian atas orang
atau hewan.
3. Penggunaan senjata Kimia pemusnah masal berarti emisi, pembuangan, penyebaran, pelepasan atau
pengucuran senyawa kimia padat, cair atau berbentuk gas, yang bila dibagi dengan benar dapat
menyebabkan kecacatan atau kematian atas orang atau hewan.
4. Penggunaan senjata Biologi pemusnah masal berarti emisi, pembuangan, penyebaran, pelepasan atau
pengucuran mikro-organisme patogenik (yang menimbulkan penyakit) dan atau macam toksin yang
diproduksi secara biologi (termasuk organisme yang dimodifikasi secara genetis dan toksi yang disintesa
secara kimiawi) yang dapat menyebabkan kecacatan atau kematian atas orang atau hewan.

9
Juga dikecualikan segala kerugian atau biaya yang bagaimana pun sifatnya yang secara langsung timbul dari
atau disebabkan atau dikarenakan atau dihasilkan dari, atau berkaitan dengan tindakan yang diambil dalam
mengendalikan, mencegah atau menindas salah satu atau kesemua yang disebut dalam nomor 1 sampai 4 di
atas.

​PENGECUALIAN BAGIAN D.1 (TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA)

Penanggung tidak akan membayar untuk pertanggungan jawab yang terjadi karena :
1. Kerugian atas harta benda dari atau kepada seseorang yang mempunyai hubungan keluarga dengan
tertanggung atau karyawan atau yang secara hukum dianggap sebagai karyawannya.
2. Kerugian atas harta benda milik tertanggung atau yang berada dalam penguasaan hukum atau
pengawasan Tertanggung.
3. Kerugian sehubungan dengan pertanggungan jawab berdasarkan kontrak.
4. Kerugian sehubungan dengan kesengajaan, perbuatan kejahatan atau perbuatan melawan hukum dari
Tertanggung.
5. Kepemilikan, penguasaan atau penggunaan kendaraan, pesawat udara, senjata api atau binatang.
6. Menjalankan suatu perdagangan, usaha atau profesi.
7. Berhubungan dengan suatu tindak kriminal.
8. Keputusan yang tidak diberikan oleh atau didapatkan dari peradilan yang berwenang di Indonesia.
9. Biaya-biaya hukum yang timbul dari perkara pidana.
10. Keikutsertaan Tertanggung dalam pawai atau perlombaan kendaraan bermotor.
11. Tindakan menghukum, provokasi atau kerusakan parah.
12. Cedera badan atau kerusakan barang yang timbul dari akibat adanya suatu perjanjian, yang mana kerugian
tersebut tidak terjadi jika perjanjian tersebut tidak dilakukan.
13. Cedera badan yang disebabkan secara langsung maupun tidak langsung dari penyakit yang ditularkan
secara sengaja atau tidak sengaja kepada orang lain.

PENGECUALIAN BAGIAN D.2 (BIAYA - BIAYA TELEPON DARURAT)

Tidak ada penggantian pembayaran untuk telepon yang dilakukan melalui jalur LAN/WIFI dan telepon yang
memakai International Calling card.

PENGECUALIAN BAGIAN D.3 (PERLINDUNGAN RUMAH)

1. Penurunan nilai karena keausan barang, proses pembersihan, perubahan warna, perbaikan atau
pengembalian setiap barang, tindakan pencahayaan, serangga dan sejenisnya atau sebab-sebab lainnya.
2. Setiap kerusakan atau kehilangan apapun yang terjadi akibat tindakan yang disengaja dari Tertanggung
atau dengan keinginan Tertanggung.
3. Kehilangan (baik sementara maupun tetap) atas harta benda Tertanggung atau lainnya dengan alasan
penyitaan, permintaan, penahanan atau penempatan yang sah oleh pemerintah.
4. Kerusakan listrik maupun kerusakan mekanis
5. Kerugian/kerusakan secara tidak langsung
6. Alat-alat fotografi dan olah raga beserta aksesoris dan alat musik yang digunakan untuk kegiatan usaha
maupun profesional.
7. Kendaraan bermotor, kapal boat, ternak, sepeda dan sejenisnya.
8. Kerugian atau kerusakan dari barang yang diasuransikan di dalam polis asuransi lainnya atau diganti oleh
pihak lain.

PENGECUALIAN BAGIAN D.4 (BIAYA RESIKO SENDIRI SEWA KENDARAAN)

1. Kerugian atau kerusakan yang timbul dari kegiatan operasional persewaan kendaraan sebagai akibat dari
pelanggaran syarat dan ketentuan dan perjanjian persewaan atau kerugian atau kerusakan yang terjadi di

10
 luar batasan jalan umum atau pelanggaran atas hukum dan peraturan di negara tersebut.
2. Kerugian atau kerusakan yang timbul dari keausan yang bertahap, kerusakan akibat dari serangga dan
sejenisnya, baik berupa kerusakan secara fisik atau kerusakan yang tidak kelihatan.

PENGECUALIAN BAGIAN D.5 (SANTUNAN UNTUK GOLF).

Sehubungan dengan jaminan atas peralatan golf, Penanggung tidak bertanggung jawab untuk :
1. Kerugian atau kerusakaan atau kehilangan pada bola golf dan klub ketika sedang berlangsungnya
permainan atau pelatihan golf.
2. Segala kerugian atau kerusakan karena keausan atau kerusakan karena proses perbaikan atau rusak pada
saat perbaikan bola atau klub.
3. Segala kerugian atau kerusakan yang diakibatkan karena perbuatan yang disegaja atau kelalaian
Tertanggung.
4. Kerugian atau kerusakan yang dijamin oleh Polis lainnya.

Catatan:
Polis ini hanya membayar salah satu klaim yang terjadi untuk bagian B.1. atau D.5.1

PENGECUALIAN BAGIAN D.6 (TERORISME).

Penanggung tidak akan membayar kerugian yang timbul secara langsung maupun tidak langsung dengan
adanya kontribusi yang disebabkan dari atau ada hubungannya dengan tindakan nuklir, kimia atau biologi.

​PENGECUALIAN UMUM UNTUK SEMUA BAGIAN

Penanggung tidak membayar untuk kehilangan atau kerugian yang langsung ataupun tidak langsung timbul
sebagai akibat dari :

1. Akibat perang, musuh asing, perang saudara, revolusi, pemberontakan, terorisme (sesuai NMA
2920-08/10/2001), atau kekuasaan militer.
2. Kehilangan, hancur atau rusaknya harta benda apapun, kerugian atau pengeluaran apapun yang
timbul daripadanya.
3. Kerugian yang secara langsung ataupun tidak langsung diakibatkan atau berhubungan dengan atau timbul
akibat ionisasi radiasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau dari limbah nuklir dari
pembakaran bahan bakar nuklir.
4. Segala perbuatan melanggar hukum oleh Tertanggung atau penyitaan, penahanan, pemusnahan
oleh bea cukai atau pihak berwenang lainnya.
5. Larangan-larangan atau peraturan yang dikeluarkan Pemerintah.
6. Pelanggaran terhadap peraturan pemerintah atau kegagalan dari tertanggung untuk mengadakan
pencegahan yan sewajarnya diperlukan untuk menghindari suatu klaim berdasarkan Polis, setelah adanya
peringatan akan adanya pemogokan, huru hara kerusuhan sipil, yang dilakukan melalui atau oleh media
masa.
7. Tertanggung tidak berusaha secara wajar untuk melindungi Harta bendanya atau menghindari Cedera
atau mengurangi klaim berdasarkan Polis ini.
8. Hitchhiking, Backpacking, Mengendarai sepeda motor, berburu, ikut serta dalam suatu perlombaan
ketangkasan mobil/ motor, olahraga professional atau perjalanan udara (selain sebagai penumpang dalam
suatu penerbangan komersial terjadwal), mendaki gunung atau tebing curam, melakukan perjalanan ke
suatu daerah terpencil, kecuali disertai penunjuk jalan berpengalaman dan membayar premi tambahan,
semua kegiatan di bawah air menggunakan peralatan nafas buatan kecuali berada di bawah pengawasan
seorang instruktur selam yang sah/ berwenang dan dengan tambahan premi.

11
9. Kehamilan atau kelahiran dan Cedera atau sakit yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan
penyakit kelamin.
10. Cedera atau penyakit yang timbul karena Tertanggung tidak sehat untuk bepergian atau melakukan
perjalanan yang melanggar nasehat medis dari Dokter yang berwenang.
11. Segala kerugian, cedera atau penyakit yang timbul karena Tertanggung bepergian untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan rutin atau cek kesehatan
12. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau dengan sengaja melukai diri sendiri.
13. Penyakit yang sudah diderita sebelumnya dimana Tertanggung sudah menerima pengobatan, diagnosa,
konsultasi atau resep obat sebelum tanggal berlakunya Polis.
14. AIDS atau Cedera atau sakit yamg dimulai dengan adanya Sero Positif test untuk HIV dan penyakit yang
berhubungan.
15. Wabah penyakit, Epidemi dan Pandemi
16. Kelainan mental atau syaraf termasuk tapi tidak terbatas pada sakit jiwa.
17. Tertanggung yang bekerja menjadi aparat negara atau berhubungan dengan pelayanan di bidang kelautan,
militer darat atau udara, atau percobaan dari peralatan militer atau dipekerjakan sebagai pekerja kasar
atau bertugas di pantai atau pertambangan atau pemotretan dari udara, atau menangani bahan peledak.
18. Semua kerugian yang ditimbulkan secara langsung atau tidak langsung oleh abu vulkanik atau hujan abu
dari gunung meletus.

Persyaratan dan Tata Cara

Persyaratan Dokumen Penutupan Polis :
1. Formulir Aplikasi yang Telah Diisi Tertanggung.
2. Menyampaikan Fotokopi Paspor.
3. Menyampaikan Fotokopi Kartu Keluarga (khusus untuk polis Family).
Prosedur Pengaduan
Tertanggung dapat mengajukan keluhan atau pengaduan terkait dengan polis asuransi Simas Travel Overseas
ini melalui surat, email, telepon atau datang ke kantor cabang PT. Asuransi Sinar Mas.
- Hotline 24 jam (021) 5050 7888
- Email ke cs_simassehat@[Link]
Menu Kontak - Pengaduan di [Link]
Email : info@[Link]
24 Hour Customer Care 021 235 67 888/ 5050 7888
WhatsApp 0881 1070 888 (message only)
Telp. 021 2918 9999 / 5050 9888 (hunting)
Faks. 021 3902159 – 60

Persyaratan Dokumen Pengajuan Klaim

1. Polis Asuransi (asli/copy).
2. Identitas Diri (copy).
3. Formulir Klaim (asli).
4. Surat Kuasa (asli).
5. Fotocopy passport yang dilengkapi cap keberangkatan dan kedatangan dari Negara tujuan.
6. Tiket penerbangan (asli/copy).
7. Boarding Pass (asli/copy).
8. Surat pernyataan mengenai kronologis kejadian dari Tertanggung atau wakilnya (asli).
9. Tagihan Dokter/Rumah Sakit beserta resep (asli).
10. Laporan medis secara lengkap, termasuk riwayat penyakit dan kecelakaan (asli).
11. Bukti Pembayaran/Pembelian Barang (asli).

12
 12. Pernyataan tertulis dari Travel Agent mengenai musibah yang terjadi (asli).
13. Pernyataan tertulis dari Penerbangan (asli).
14. Pernyataan tertulis dari polisi lokal yang bertugas (asli).
15. Property Irregularity Report /PIR (copy).
16. Surat Kematian Tertanggung (copy).
17. Foto penguburan Tertanggung.
18. Visum et Repertum/Laporan resmi dari Dokter (asli).
19. Pernyataan tertulis dari Bandara (asli).
20. Dokumen lain yang diperlukan oleh Penanggung.
Prosedur Klaim
1. Pada saat kejadian yang mengakibatkan tuntutan klaim pada polis ini, pernyataan tertulis harus diberikan
kepada Bagian Klaim dari Perusahaan, PT. Asuransi Sinar Mas, Plaza Simas Gedung I, Jl. Fachrudin No. 18
Lantai 7 Jakarta 10250, Telp : (021) 5050 7888, email : cs_simassehat@[Link] secepatnya dan,
dalam setiap hal, dalam 90 (sembilan puluh) hari setelah tanggal kejadian atau setelah tanggal
kepulangan, mana saja yang lebih dahulu. Perusahaan kemudian akan memberikan formulir klaim kepada
Tertanggung untuk diisi sebagai bukti pengajuan klaim.
2. Kelalaian untuk memberitahu Perusahaan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan tidak akan
menyebabkan tidak berlakunya suatu tuntutan/klaim apabila dapat diperlihatkan bukti yang memuaskan
kepada Perusahaan bahwa pemberitahuan telah diberikan secepat yang dimungkinkan dan dalam hal
apapun tidak boleh lebih dari 180 (seratus delapan puluh) hari sejak dimulainya tanggal kejadian atau
tanggal perawatan di rumah sakit untuk kasus klaim medis.
3. Dokumen-dokumen atau bukti apapun yang dibutuhkan Perusahaan untuk membuktikan klaim harus
disediakan oleh Tertanggung dengan biaya sendiri.
4. Memberikan Dokumen Penunjang Sebagaimana disebutkan dalam Persyaratan Dokumen Klaim.

Penyelesaian dan Pembayaran Klaim

Pelaksanaan pembayaran Klaim oleh Asuransi dilakukan sesuai ketentuan dalam Polis. Bila tidak tercantum
dalam Polis maka pembayaran Klaim dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah adanya kesepakatan mengenai nilai ganti rugi.

Simulasi
Simulasi perhitungan premi :
Tertanggung a/n Tn. FACHRUDDIN dengan tanggal lahir 01 Januari 1975 pada tanggal 01 Maret 2021
mengajukan aplikasi Asuransi Simas Travel Overseas Plan E, untuk perjalanan selama 30 hari ke luar negeri,
mulai tanggal 1 April 2021. Aplikasi telah disetujui oleh PT. Asuransi Sinar Mas pada tanggal 10 Januari 2021.
Tertanggung setuju untuk polis dicetak hardcopy.

Maka Perhitungan premi polis Asuransi Simas Travel Overseas yang dibayar oleh Tertanggung adalah sbb :
Periode Polis : 01 April 2021 sd 30 April 2021
Premi Plan E (26 - 31 Hari) = USD 63
Biaya Adimintrasi Polis = USD 5

Jadi total premi Asuransi Simas Travel Overseas yang harus dibayar oleh Tertanggung adalah sebesar USD 66 +
USD 5 = USD 68 (Enam Puluh Delapan Dolar)

13
Simulasi pembayaran klaim :
COVERAGE Kasus Klaim Simulasi Penggantian
A. KECELAKAAN DIRI Contoh Kejadian
Meninggal Dunia & Cacat Tetap Akibat Tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka nilai
Kecelakaan kecelakaan saat perjalanan dan penggantian sebesar USD 100.000
meninggal dunia
Kehilangan Anggota Badan atau Kehilangan Tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka nilai
Penglihatan pada Sebelah Mata kecelakaan saat perjalanan dan penggantian sebesar USD 50.000
kehilangan penglihatan pada
sebelah mata
Kehilangan Dua atau Lebih Anggota Badan Tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka nilai
atau Penglihatan pada Kedua Belah Mata kecelakaan saat perjalanan dan penggantian sebesar USD 100.000
kehilangan penglihatan pada
kedua belah mata
Cacat Tetap Total Tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka nilai
kecelakaan saat perjalanan dan penggantian sebesar USD 100.000
dinyatakan cacat tetap total
Penggantian Ganda Untuk Kecelakaan yang Tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka nilai
Terjadi di atas Pesawat kecelakaan saat penerbangan penggantian sebesar USD 200.000
dan meninggal dunia

B. KETIDAKNYAMANAN SELAMA PERJALANAN

Kehilangan atau Kerusakan Bagasi & Harta Tertanggung mengalami Penggantian untuk masing-masing barang adalah
Benda Pribadi kerusakan bagasi. sebagai berikut :
Barang-barang yang rusak - Pakaian : USD 100 - 20% Depresiasi = USD 80
diantaranya : - Obat-obatan : USD 250 - 20% Depresiasi = USD
- Pakaian : USD 100 80
- Obat-obatan : USD 100 Total penggantian : USD 160
Total klaim : USD 200

Keterlambatan Bagasi Karena kesalahan pengangkutan, Tertanggung akan mendapatkan penggantian

bagasi tertanggung terlambat sebesar 20% dari limit jaminan setiap 6 jam
tiba di tujuan hingga 1 x 24 jam. keterlambatan. Karena Bagasi terlambat selama
Tertanggung membeli pakaian 24 jam, maka Tertanggung akan mendapatkan
darurat, perlengkapan mandi, penggantian sebesar maksimal 4 x 20% limit.
dan lainnya senilai total USD 100 Misalkan tertanggung mengambil plan E, maka
Tertanggung mendapatkan penggantian
maksimal sebesar 4 x USD 100 = USD 400.

Berhubung klaim yang diajukan masih dalam

limit, maka Penanggung akan mengganti sebesar
USD 100.
Keterlambatan Perjalanan Pesawat tertanggung mengalami Setiap 6 jam keterlambatan, tertanggung
delay selama 12 jam. mendapatkan 10% penggantian dari limit
jaminan.

Misalkan tertanggung mengambil plan E, maka

tertanggung mendapatkan penggantian sebesar
2 x USD 50 = USD 100

14
4. Kehilangan Deposit dan Pembatalan Tertanggung terpaksa Tertanggung mengambil plan E, maka
Perjalanan membatalkan perjalanan tertanggung mendapatkan penggantian
dikarenakan sakit keras dan maksimal sebesar USD 2000.
harus dirawat di rumah sakit
sebelum perjalanan. Nilai yang diajukan Rp. 10.000.000
Nilai penggantian : Rp. 10.000.000
Tertanggung telah membayar
deposit hotel, biaya tiket, yang
tidak dapat direfund atau
mendapatkan penggantian dari
pihak manapun senilai total Rp.
10.000.000
5. Pengurangan Waktu Perjalanan Tertanggung selama masa Tertanggung mengambil plan E, maka
perjalanan harus kembali lebih tertanggung mendapatkan penggantian
cepat dari rencana awal maksimal sebesar USD 2000.
perjalanan karena terjadi
bencana alam di luar negeri dan Nilai yang diajukan : USD 3.000
tidak memungkinkan Nilai penggantian : USD 2.000
tertanggung untuk melanjutkan
perjalanannya.

Tertanggung terpaksa mengganti

jadwal tiket pesawat, dan
dikenakan biaya tambahan oleh
maskapai sebesar USD 3000.
6. Pembajakan Pesawat Pesawat tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka
pembajakan, sehingga tertunda tertanggung mendapatkan penggantian sebesar
tiba di tujuan hingga 3 x 24 jam. 10% limit setiap 24 jam penundaan akibat
pembajakan.

Nilai penggantian = 10% x 2500 x 3 = 750 USD

7. Kehilangan Dokumen Perjalanan Paspor tertanggung hilang saat Tertanggung mengambil plan E, maka
berada dalam perjalanan. tertanggung mendapatkan penggantian
maksimal sebesar USD 750
Tertanggung terpaksa
mengeluarkan biaya untuk Nilai yang diajukan : Rp. 1.000.000
pembuatan paspor baru sebesar Nilai penggantian : Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000
Ketidaksesuaian Penerbangan Lanjutan Pesawat tertanggung mengalami Tertanggung mengambil plan E, maka
delay, yang mengakibatkan tertanggung mendapatkan penggantian
Tertanggung tidak dapat menaiki maksimal sebesar USD 350.
pesawat lanjutannya sesuai
jadwal, tidak ada pesawat Nilai yang diajukan : Rp. 7.000.000 / USD 500
pengganti dalam waktu 6 jam. (Kurs 1 USD = Rp. 14000 pada saat pembayaran
Sehingga Tertanggung terpaksa klaim)
menginap selama 1 malam Nilai penggantian : Rp. 4.900.000 / USD 350.
untuk melanjutkan ke
penerbangan esok harinya.

Biaya penginapan tidak dijamin

oleh pihak lain ataupun
maskapai yang menyebabkan
delay, biaya penginapan sebesar
Rp. 7.000.000

C. PELAYANAN MEDIS DAN SANTUNAN

15
Biaya Perawatan Medis karena Sakit dan Pada saat di luar negeri, Tertanggung mengambil plan E, maka
Kecelakaan tertanggung sakit dan harus tertanggung mendapatkan penggantian
berobat jalan, dengan perincian maksimal sebesar USD 100.000
biaya sbb :
Nilai yang diajukan : USD 1100 (Kurs 1 USD = Rp.
- Konsultasi dokter : USD 100 14000 pada saat pembayaran klaim)
- Obat-obatan : USD 500 Nilai penggantian : Rp. 15.400.000 / USD 1100.
- Biaya Test Lab : USD 500

Total biaya : USD 1.100

Perawatan Lanjutan Tertanggung sakit saat berada di Tertanggung mengambil plan E, maka
luar negeri dan telah dilakukan tertanggung mendapatkan penggantian
perawatan. Saat kembali ke maksimal sebesar USD 250.
Indonesia, Tertanggung harus
segera dilakukan perawatan Nilai yang diajukan : Rp. 7.000.000 / USD 500
lanjutan dalam 1x24 jam. (Kurs 1 USD = Rp. 14000 pada saat pembayaran
klaim)
Tertanggung langsung dilarikan Nilai penggantian : Rp. 3.500.000 / USD 250.
ke RS dan mendapatkan
perawatan lanjutan.

Total biaya yang dikeluarkan

tertanggung untuk biaya
perawatan lanjutan sebesar Rp.
7.000.000
Repatriasi & Evakuasi Medis Darurat Tertanggung sakit keras saat Penanggung bekerjasama degan Global
berada di luar negeri, dan Assistance Healthcare (GAH) akan mengatur
membutuhkan evakuasi medis evakuasi darurat dengan cara apa pun yang
darurat dikarenakan tidak diperlukan secara medis ke sarana terdekat yang
tersedia sarana medis yang mampu memberikan layanan yang memadai,
memadai sementara sarana medis yang memadai tidak
tersedia.
Kunjungan Perjalanan Tertanggung dirawat inap di Penanggung bekerjasama degan Global
Rumah Sakit di luar negeri Assistance Healthcare (GAH) akan mengurus dan
selama lebih dari 7 hari, dan membayar angkutan kelas ekonomi pulang-pergi
tidak ada teman pendamping bagi satu orang yang ditunjuk oleh peserta untuk
saat perjalanan. menyusul ke luar negeri.
Biaya Pemulangan Anak Tertanggung melakukan GAH akan mengurus dan membayar angkutan
perjalanan bersama dengan kelas ekonomi sekali jalan bagi anak-anak yang
anaknya. Pada saat perjalanan dijamin oleh polis ini yang ditinggal tanpa
Tertanggung mengalami pengawasan sebagai akibat Kecelakaan atau
kecelakaan dan anaknya Sakit yang menimpa orang tua tersebut, menuju
menjadi tanpa pengawasan tempat kediaman mereka atau ke kediaman
orang dewasa. keluarga terdekat atau wali yang ditunjuk, mana
saja yang paling sesuai. Pendamping yang
berkualifikasi juga akan disediakan oleh pihak
GAH tanpa biaya, bilamana dibutuhkan.
Santunan Tunai Harian Saat perjalanan di luar negeri, Tertanggung mengambil plan E, maka
tertanggung sakit diare dan tertanggung mendapatkan penggantian
harus dirawat inap hingga 5 hari maksimal sebesar USD 1.000. Dengan
di Rumah Sakit penggantian sebesar USD 50 per hari.

Tertanggung dirawat inap selama 5 hari, maka

tertanggung mendapat santunan tunai harian
sebesar 5 x USD 50 = USD 250

16
Biaya Pemakaman sampai dengan Saat perjalanan di luar negeri, Tertanggung mengambil plan E, maka
tertanggung meninggal dan tertanggung mendapatkan penggantian
dimakamkan di luar negeri. maksimal sebesar USD 15.000.
Keluarga Tertanggung
memutuskan untuk Nilai yang diajukan : USD 20.000 (Kurs 1 USD =
memakamkannya di luar negeri. Rp. 14.000 pada saat pembayaran klaim)
Total biaya pemakaman saat Nilai penggantian : Rp. 210.000.000 / USD
berada di luar negeri sebesar 15.000.
USD 20.000

D. JAMINAN PERLUASAN
Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak Tertanggung mengemudi saat Tertanggung mengambil plan E, maka
Ketiga berada di luar negeri, kemudian tertanggung mendapatkan penggantian
menabrak kendaraan orang lain. maksimal sebesar USD 100.000.

Tertanggung kemudian dituntut Nilai yang diajukan : USD 150.000

oleh pihak ketiga karena Nilai penggantian : USD 100.000 / Rp.
menyebabkan kerusakaan [Link] (Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada
material dan cedera badan. saat pembayaran klaim)

Nilai tuntutan terhadap

tertanggung sebesar USD
150.000
Biaya-biaya Telepon Darurat Tertanggung menghubungi Tertanggung mengambil plan E, maka
layanan medis darurat, dengan tertanggung mendapatkan penggantian
total biaya USD 100. maksimal sebesar USD 250

Nilai yang diajukan : USD 100

Nilai penggantian : USD 100 / Rp. 1.400.000
(Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada saat pembayaran
klaim)
Perlindungan Rumah Pada saat perjalanan di luar Tertanggung mengambil plan E, maka
negeri, rumah tertanggung yang tertanggung mendapatkan penggantian
ditinggal kosong mengalami maksimal sebesar USD 5.000
kebakaran.
Nilai yang diajukan : Rp. 140.000.000 / USD
Biaya perbaikan rumah sekitar 10.000
Rp. 140.000.000 Nilai penggantian : Rp. 70.000.000 / USD 5.000
(Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada saat pembayaran
klaim)
Biaya Resiko Sendiri Sewa Kendaraan Tertanggung menyewa Tertanggung mengambil plan E, maka
kendaraan saat berada di luar tertanggung mendapatkan penggantian
negeri. Dan tertanggung maksimal sebesar USD 250
mengalami kecelakaan yang
mengakibatkan kendaraan sewa Nilai yang diajukan : USD 250
tersebut rusak saat membawa Nilai penggantian : USD 250 / Rp. 3.500.000
kendaraan tersebut. (Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada saat pembayaran
klaim)
Tertanggung diminta untuk
mengganti biaya resiko sendiri
oleh pihak penyewa sebesar
USD 250
Santunan untuk Golf

17
 Kerusakan atau Kehilangan Peralatan Golf Peralatan Golf yang dibawa Tertanggung mengambil plan E, maka
tertanggung mengalami tertanggung mendapatkan penggantian
kerusakan saat di bagasi maksimal sebesar USD 250
penerbangan.
Nilai yang diajukan : USD 1.000
Nilai peralatan Golf yang rusak Nilai penggantian : USD 250 / Rp. 3.500.000
sebesar USD 1.000 (Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada saat pembayaran
klaim)
Biaya Perayaan Kemenangan Hole in One Tertanggung memenangkan Tertanggung mengambil plan E, maka
Hole in One dalam perlombaan tertanggung mendapatkan penggantian
golf 18 hole. maksimal sebesar USD 200

Tertanggung melakukan Nilai yang diajukan : USD 1.000

perayaan atas kemenangan Nilai penggantian : USD 200 / Rp. 2.800.000
tersebut dan mengekluarkan (Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada saat pembayaran
biaya sebesar USD 1.000 klaim)
Terorisme Terjadi tindakan terorisme di Karena Tertanggung mengambil plan E, maka
negara tujuan dan Tertanggung resiko akibat Terorisme dijamin.
mengalami cidera badan dan
harus dirawat di Rumah Sakit. Tertanggung mendapat penggantian biaya
perawatan medis s/d maksimal USD 100.000
Total biaya perawatan medis di
Rumah Sakit sebesar USD 2.500 Nilai yang diajukan : USD 2.500
Nilai penggantian : USD 2500 / Rp. 35.000.000
(Kurs 1 USD = Rp. 14.000 pada saat pembayaran
klaim)

Simulasi ini tidak mengikat dan bukan merupakan perjanjian asuransi dan bukan merupakan bagian dari polis.
Hak dan kewajiban sebagai Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum di dalam
polis. Penjelasan lebih lengkap tentang produk asuransi ini baik premi yang harus dibayarkan, pertanggungan
dan sebagainya tercantum dalam polis.
Informasi Tambahan
1. Pemegang polis adalah seseorang atau sebuah lembaga/badan kepada siapa Polis telah diterbitkan
berkenaan dengan jaminan atas orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai orang-orang yang
diasuransikan dalam Polis ini.
2. Tertanggung adalah mereka yang atas dirinya diadakan perjanjian Asuransi Perjalanan ini, yaitu :
a. Polis Invididu : semua Tertanggung yang namanya terdaftar pada Ikhtisar Polis yang berusia 17
(tujuh belas) tahun sampai dengan 80 (delapan puluh) tahun.
b. Polis Keluarga :
1) Tertanggung utama yang berusia 17 (tujuh belas) sampai dengan 80 (delapan puluh) tahun
2) Pasangan dari Tertanggung Utama yaitu suami/istri yang sah yang berusia 17 (tujuh belas)
sampai dengan 80 (delapan puluh) tahun
3) Anak Tertanggung yang berusia 1 (satu) sampai dengan 18 (delapan belas) tahun.
3. PT Asuransi Sinar Mas akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan
ketentuan produk Simas Travel melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan atas perubahan tersebut akan diinformasikan kepada Anda
paling lambat dalam 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal efektif berlakunya perubahan.
4. Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila menyetujui untuk membagikan
data pribadi.

18
 5. Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website resmi
[Link] atau aplikasi Asuransi Sinar Mas Online atau menghubungi customer care / kantor
cabang terdekat.
6. Untuk memperoleh informasi lebih lanjut mengenai syarat & ketentuan, silakan bertanya pada kami
melalui tautan [Link]/Kontak
Disclaimer (penting untuk dibaca):
1. Simas Travel Overseas ini merupakan produk Asuransi Perjalanan yang memberikan perlindungan
terhadap risiko finansial yang dihadapi selama perjalanan di luar negeri.
2. Anda telah membaca, menerima penjelasan, dan memahami produk asuransi ini sesuai Ringkasan
Informasi Produk dan Layanan produk asuransi ini.
3. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi
dan polis Simas Travel Overseas.
4. Anda wajib untuk membaca, memahami, dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan polis
Simas Travel.
5. Perusahaan Asuransi dapat menolak produk Anda apabila tidak memenuhi persyaratan dan peraturan
yang berlaku.
6. Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini sebelum menyetujui
pembelian produk dan berhak bertanya kepada PT Asuransi Sinar Mas atas semua hal terkait Ringkasan
Informasi Produk dan Layanan ini.

PT Asuransi Sinar Mas berizin dan diawasi oleh Tanggal Cetak Dokumen
Otoritas Jasa Keuangan 24/10/2022

19